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1、胸腹联合伤48例急诊救治体会【摘要】目的：探讨胸腹联合伤的临床及急诊救治特点,以降低病死率,提高临床疗效。方法：回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的48例胸腹联合伤的病人临床资料。结果：本组48例患者中，就诊后30分钟内死亡未手术的4例，2例死于急诊室手术过程中，2例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为16.7%。结论：胸腹联合伤伤情复杂，病情变化快，死亡率高，早期诊断、治疗，提高急诊救治水平，缩短院前时间和术前院内时间，是治疗胸腹联合伤的关键。【关键词】胸腹联合伤；急诊救治；膈肌损伤胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，伤情复杂，病情变化快
2、，死亡率高。现回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的48例胸腹联合伤的病人临床资料，分析并总结经验教训，以期提高对胸腹联合伤的急诊救治。1资料与方法1.1一般资料7本组48例中,男性42例,女性6例,年龄17~75岁,平均32岁。致伤原因：刺伤23例,占47.9%（其中牛角刺伤5例）；车祸伤9例，占18.8%；挤压踩踏伤7例,占14.6%；钝器伤5例，占10.4%；坠落伤4例,占8.3%；受伤后至就诊时间为15分钟至3小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难。1.2胸腹部损伤情况1.2.1胸部损伤血气胸43例（其中双侧血气胸6例）
3、，占89.6%；一侧肋骨骨折无血气胸5例,占10.4%；全组肋骨骨折28例，占58.3%。48例患者中合并肺损伤19例，心包破裂2例。所有病例均有膈肌损伤。1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤29例,占33.3%；2个腹腔脏器损伤12例,占22.2%；3个及以上腹腔脏器损伤7例,占44.4%。腹腔脏器损伤发生率最高的是脾32例，其次肝15例、小肠9例、胃5例、结肠5例、胰2例、肾1例。其中失血性休克43例。1.3治疗及诊断方法1.3.1一般处理入院后迅速建立两条以上静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，输注晶体液、代血浆、血浆或浓缩红细胞等抗休克治疗，并监测呼吸、
4、血压、心电图和血氧饱和度等，视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流。抗休克的同时及时行床边X线、B超等检查。71.3.2手术处理本组48例患者中44例行手术治疗，其中开胸+剖腹手术17例，胸腔闭式引流+剖腹手术31例。其中肺裂伤修补术15例，心包修补术2例，剖腹行脾切除术27例，脾修补术5例，肝修补术11例,不规则肝切除术4例，胃修补术5例,小肠修补术8例，小肠部分切除术1例，结肠造瘘术3例，结肠修补术2例，胰尾切除术2例，所以44例病人均行膈修补术。1.3.3确诊方法本组48例病人中，44例手术患者均在术中探查膈肌发现膈肌损伤，4例未手术而死亡的病例中，
5、有3例床边X线报告有膈疝，有1例胸腔抽出消化道液体。2结果本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，2例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为16.7%。其余40例均治愈出院。3讨论胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者称为胸腹联合伤（Thoracoabdominalcombinedinjuries，TACI），此类损伤伤情复杂,多存在不同程度休克,生理紊乱严重,症状相互影响,7病情变化快，对生命威胁大。徐国开曾报道约50%的患者死于创伤现场，25%~35%就诊后死于病情重,变化急剧,呼吸、循环
6、功能紊乱[1]。鲍军等分析指出对胸腹联合伤抢救成功与否的关键是早期诊断及治疗[2]，万亚红等也通过分析指出院前时间和术前院内时间在生存组和死亡组之间差异有显著性意义[3]。本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克。所以，对于此类病人治疗的关键是积极早期抗休克，早期诊断，努力为手术创造机会，同时尽量完善检查。为了达到尽量缩短病人的院前时间及术前院内时间，我们的治疗体会是：1.积极与基层卫生院及120急救医师沟通，提醒他们在接到疑似胸腹联合伤的病人时，尽量能做到给病人建立两条静脉留置针通道。发现患
7、者有面色苍白、四肢冰凉、大汗淋漓等休克早期的表现，即使血压正常，也应输注1000~2000ml的晶体液，而不是达到现场后仅用头皮针静脉输注500ml的晶体液甚至不输液，为了缩短时间将病人抬入救护车往医院赶。在急救现场快速输注晶体液，就等于将抗休克提前到在救护车上进行，可以很大程度上缩短病人的理论院前时间；2.在接到基层卫生院或120医师要转送疑似胸腹联合伤的病人时，将常用的晶体液、胶体液准备好，同时准备好配血所需的试管等，并且及时通知心胸外科及普外科等医师到急诊科等候，在病人到达后可以尽快地继续抗休克和及时专科会诊；3.病人入院后应遵循边治疗边检查或先
8、治疗后检查的抢救原则，力争缩短病人休克时间。在治疗的同时尽快进行必要检查，明确诊断。胸腹联合伤
