急性右室心肌梗死的早期诊断与治疗论文

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1、急性右室心肌梗死的早期诊断与治疗论文【摘要】急性右室心肌梗死（acuterightventricularinfarction，ARVI）是急性心肌梗死的特殊类型,单纯右室梗死发生率较低,任何一支供应右室的冠状动脉分支阻塞,都可发生单纯右室梗死。本研究通过分析此特殊情况，以期为临床治疗提供指导。【关键词】右心室心肌梗塞诊断与治疗右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，绝大多数与左心室梗死并存，急性左心室下壁时约30%；急性左心室前壁时约10%；单纯右心室心肌梗死的发生率很低。但是，在发生大面积心肌梗死的时候，同时波及左心室、右心室的概率大大提高1。多年来致死性心肌梗死

2、的病理报告表明，除大面积左心室、间隔心肌梗死常见外.freelm对诊断该型右心室梗死敏感性达90％，特异性91％；VTRST段抬高≥lmm，特异性和阳性预测价值均可达100％，但受时间的严格限制，48％的患者右胸导联ST段抬高在10h内消失4。单纯右心室心肌梗死的发生率较低，对其早期诊断可以参考AMI患者的临床症状和体征，ARVI患者临床症状和体征往往不典型，容易漏诊，诊断较为困难。但早期动态监测心电图、心肌酶谱的变化以及综合其他一些相关检查还是可以减少漏诊，提高ARVI的早期诊断。2.1临床表现2.1.1疼痛：最早出现的最突出的症状。表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，伴

3、有大汗，烦燥及频死感，持续30分钟以上，部分病人疼痛可向上腹部，下颌，颈部，背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2.1.2全身症状：发热、心动过速等。由坏死物质被吸收引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常成正相关，体温一般在38℃左右。2.1.3胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛。疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。2．1.4心力衰竭右心室心肌梗死一开始就出现心力衰竭的表现，伴血压下将。右心衰竭多在急性左心衰竭严重的情况下可有颈静脉怒张、肝大、水肿等表现。2.2心电图典型心电图演变过程：急性期出现Q

4、波和ST段明显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失，背向梗死区的导联则显示R波增高或ST段下降。部分ARVMI患者心电图不表现ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血，表现为ST断下移、T波倒置或左束支传导阻滞5。2.3放射性核素检查2.3.1心肌灌注显像201铊显像阳性，易被正常心肌细胞所摄取。注入人体后，正常心肌摄取了它就会显影，而病变部位则不显影。心肌梗塞时，梗塞部位的心肌细胞功能受损甚至坏死，核素摄取减少或无摄取功能，因而会出现放射性缺损。因此201铊心肌灌注显像可用于急性心肌梗塞的定位诊断，尤其对右室的诊断具有重要的参考价值。2.3.2核素心室

5、造影1缺血坏死的心肌能选择性地摄取99m锝焦磷酸盐而显影，正常心肌则不能显影。急性心肌梗塞后48小时至1周内，梗塞区表现为孤立的放射性浓集区。该方法可用于小灶性心肌梗塞、心内膜下心肌梗塞、陈旧性心肌梗塞基础上的再梗塞以及合并左束支传导阻滞心电图难以确诊的心肌梗塞等的诊断。2门电路γ闪烁照相法进行放射性核素心腔造影（常用99mTc-标记的红细胞或白蛋白），可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功能，诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。正电子发射体层显像（PET）可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活效果较好。3李宏伟6用门控电路C闪烁照相法进行的核素心

6、脏血池显影可发现室壁不协调运动、射血分数下降，单纯的射血分数下降对缺血性心梗心功能不全缺乏特异性，但伴有室壁反常运动时对RVI诊断敏感性92％，特异性达82％。2.4超声心动图M型超声心电图表现：(1)室壁节段性运动异常：急性心肌梗死后12h内均有梗死区运动异常，前壁及前间壁梗死则室间隔矛盾运动或右室前壁运动异常；下壁及后壁梗死，则左室后壁幅度减低或消失。(2)室壁厚度变化，前壁梗死时收缩期室壁明显变薄，室间隔收缩期增厚减低，间隔变薄，室间隔运动异常。(3)梗死区心肌功能部分降低。(4)超声心肌造影可显示心肌坏死区节段性充盈缺损，对心肌梗死的室性和定量诊断有重要的参

7、考意义。2.5实验室检查2.5.1血象：起病24～48小时后白细胞可增至10～20×109／L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1～3周。2.5.2血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6～8小时开始升高，24小时达最高峰。2～3日下降至正常。2.5.3血心肌坏死标志物增长①肌红蛋白(Mb)起病后2小时内升高，12小时内达到高峰；24～48小时内恢复正常。2肌钙蛋白I和T(cTnI和cTnT)起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。3、