急性心肌梗死的诊断与治疗

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1、急性心肌梗死的诊断与治疗王建华（大庆市大同区高台子镇卫生院163514）【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0085-02【摘要】目的讨论急性心肌梗死的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论有典型的临床表现、特征性的心电图改变及动态演变过程、实验室检查发现，诊断木病并不困难。非ST段抬高的急性心肌梗死的治疗可以应用抗凝抗血小板的抗栓治疗，而不采用纤维蛋白溶解药物溶栓；是否进行PCI治疗，根据木地木医院条件和经验决定。【关键

2、词】急性心肌梗死诊断治疗［临床表现］（一）症状随梗死的大小、部位、发展速度和原有心脏的功能情况等而轻重不同。1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。在我国，1/6〜1/3的患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颂或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即

3、表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。2.全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24〜48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38%上下，很少超过39%，持续1周左右。3.胃肠道症状约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。1.心律失常见于75

4、%〜95%的患者，多发生于发病后1〜2周内，尤以24小吋内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤苏是室性期前收缩；如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或在前一心搏的易损期吋，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律吋有发生，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少。2.充血性心力衰竭急性心肌梗死患者24%〜48%存在不同程度的左心衰竭。严重者发生肺水肿。严重右心室梗死可

5、有右心衰竭的临床表现。3.休克急性心肌梗死中心源性休兑的发生率为4.6%〜16.1%,是由于心肌梗死面积广泛，心排出量急剧下降所致。4.不典型的临床表现急性心肌梗死可以不发生疼痛。无痛病例绝大多数有休克、重度心力衰竭或脑血管意外等并发症。急性心肌梗死可表现为猝死。极少数心肌梗死患者急性期无任何症状，因K他疾病就诊作心电图检查吋而发现陈旧性心肌梗死改变。这类患者可能对痛的敏感性低，在急性期症状模糊而未被察觉。（二）体征心脏听诊可能有以下改变：①心动过速或心动过缓；②心肌梗死早期，较多的患者出现各种心律失

6、常；③第一、二心音常减弱，是心肌收缩力减弱或血压降低所致；④可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律；⑤10%〜20%患者在起病第2〜3日出现心包摩擦音；⑥心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇咅。可有心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。［检查］（一）一般检查1.心脏可有轻至中度增大，苏中一部分与以往陈旧性心肌梗死或高血压关。1.心率可增快或减慢，听诊时可闻及第四心咅（房性或收缩期前奔马律）、第三心音(室性)奔马律，第一、第二心音多减轻。2.部分患者发病第2〜3日可闻及心包摩檫音；乳头肌

7、功能障碍引起二尖瓣关闭不全时，可闻及收缩期杂音。3.右心室梗死严重吋，可出现颈静脉怒张。4.除发病极早期可有一过性血压升高外，几乎所有患者病程中均有血压降低。(二)实验室与心脏电学检查1.实验室检查(1)白细胞计数：白细胞计数增高常与体温升高平行发展。出现于发病的24〜48小吋，持续数日。计数在(10〜20)×109/L,中性粒细胞75%〜90%,嗜酸性粒细胞常减少或消失。(2)红细胞沉降率：红细胞沉降率增快在病后24〜48小吋出现，持续2〜3周。常为轻至中度增快。⑶心肌坏死的生化指标：①

8、血清酶学改变：急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为CK、CK-MB、LDHI(LDH冋工酶)在胸痛后4〜6小时开始升高,20〜24小吋达高峰，48〜72小吋恢复正常；LDH在胸痛后8〜12小吋幵始升高，2〜3日达高峰，1〜2周恢复正常。其中CK-MB和LDH1特异性高。②肌钙蛋白TnT或Tnl:在临床事件发生后24日内超过正常(<0.01ng/ml)上限，可持续7〜10曰。(4＞血和尿肌红蛋白测定：尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断