急性心肌梗死的诊断与治疗课件.ppt

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1、急性心肌梗死的诊断及治疗，心内科复旦大学附属闵行医院心内科吴义林内容1急性心肌梗死的定义和背景2急性心肌梗死的分类和发病机制3急性心肌梗死的病理和病理生理4临床表现5实验室检查6诊断和鉴别诊断7治疗心肌梗死危害性1/3病人没有症状，仅体检时发现1/3病人在院外死亡，没有机会见到医生1/3病人有症状，有机会到达医院血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定，死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡存活病人预后2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高

2、秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于心肌梗死急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfarction定义——心肌缺血坏死冠脉病变基础——冠脉血供急剧减少或中断——心肌严重而持久缺血——心肌坏死心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI非ST段抬高性心肌梗死NoneST-segme

3、ntelevationmyocardialinfarctionNSTEMI心肌梗死分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓(不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的

4、样例心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的病理冠状动脉病变心肌病变二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后20~30min：少数心肌开始坏死1~2h：多数心肌凝固性坏死6h~1d：间质充血、炎细胞浸润2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w~2w：坏死组织吸收、纤维化6w~8w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心功能按Killip分级I级：无明显心力衰竭II级

5、：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野III级：急性肺水肿，满肺啰音IV级：心源性休克泵衰竭最严重的类型：急性肺水肿+心源性休克心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月一、先兆（心绞痛发作性质改变）二、症状1疼痛最先出现的症状，特点：持续大于20min2全身症状坏死物质吸收所致3胃肠道症状迷走神经受刺激、CO4心律失常发生率75%~95%，室性早搏最常见5低血压和休克有休克表明心肌坏死范围40%6心力衰竭持续出汗，皮肤湿凉

6、急性心肌梗死的临床表现AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻度增大HRS1、S4（+）心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征急性心肌梗死的临床表现AMI实验室检查1心电图特征性改变动态改变定位诊断2血清心肌坏死标记物增高3冠脉造影1心电图对心肌梗死有确诊作用AMI病变与心电图关系经典观念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌损伤病理性Q波：心肌坏死将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗AMI病变与心电图关系目前观点：ST段抬高，表示冠脉管腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗因为ST段抬高的出现早于Q波的出现，为及时挽救存活心肌，

7、现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗将AMI分为STEMI和NSTEMINSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌坏死标志物升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。STEMI心电图特征性改变：面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性Q波面向缺血区导联，T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型：ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波仅有T波倒置，无病理性Q波STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变

8、化出现的导联确定梗死部位广泛前壁：V1~V6导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁：I、aVL导