急性心肌梗死的诊断和治疗

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1、急性心肌梗死的诊断和治疗心内科刘同涛在美国，每年有90万人患急性心肌梗死（AMI），其中死亡约22.5万人。半数以上死于症状发作后1小时和到达急诊室之前。多年的实践证实，大多数心脏性猝死是由致死性心律失常所致，目前冠心病监护病房（ccu）的成立以及其它复苏技术的提高无疑减低了患者死亡的危险。最近发展成熟的溶栓疗法能更有效地治疗AMI，及早开通梗死相关动脉不仅能降低AMI患者的死亡率，同时可缩小梗死面积和改善心功能。一、AMI的诊断和处理原则AMI的诊断标准：具有以下三条标准中的两条:①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

2、AMI治疗指南明确指出：1、对就诊于急诊室的AMI患者应在10分钟之内完成临床检查和12导联心电图。从就诊至开始溶栓治疗的时间应＜30分钟。2、st段抬高两个或两个以上相邻导联抬高(胸导联≥0.2ｍＶ,肢体导联≥0.1ｍＶ)，时间＜6小时，年龄＜75岁。心电图（AMI）和缺血性胸痛病史是目前筛查心肌缺血和AMI患者最有效的方法。在急诊室行12导联ECG是诊断过程的关键，因为明确的st段抬高有助于选择能从再灌注治疗中获益的患者。二、院前急救流行病学调查发现，AMI死亡的患者约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。其原因有（1）患者就诊延迟（

3、2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误的时间最长。因此，AMI院前急救重要的是帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理和转运所需的时间。通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。帮助患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急措施：（1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5分钟可以重复使用。AMI患者被送达医院急诊室后，医生应尽快作出诊断并及早开

4、始再灌注治疗。对st段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（ccu）开始溶栓，或在90分钟内开始行PCI治疗。在典型临床表现和心电图st段抬高已能确诊为AMI时，决不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。三、一般治疗AMI患者来院后立即给予一般治疗，重点是监测和防治AMI的不良事件和并发症。1、持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2、卧床休息以降低心肌耗氧量和减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。3、建立静脉通道，保持给药

5、途径畅通。4、镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速，血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不宜超过15mg。若出现呼吸抑制的副作用可给予纳洛酮0.4mg（最多3次）拮抗。5、吸氧：AMI患者即使早期无并发症也应该给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流失调所致的中度缺氧。6、硝酸甘油：AMI患者若无禁忌症通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。在低血压（＜90mmhg）、严重心动过缓（＜50次/分）、心动过

6、速（＞100次/分）和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。7、阿司匹林：若无禁忌症应立即服用阿司匹林150~300mg。8、纠正水、电解质和酸碱平衡失调。9、阿托品：用于下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞的患者，0.5mg~1mg静脉注射，必要时每3~5分钟重复使用。总量＜2.5mg。10、饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流食和半流食。所有AMI患者均应使用缓泻剂。四、再灌注治疗溶栓治疗：冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成，冠状动脉急性闭塞，是导致st段抬高的AMI的原因。然而，冠状动脉急性闭塞所致的心肌透壁性坏死需要一定时间，动物实验

7、研究显示这一时间窗大约为6小时。溶栓时间越早，降低死亡率的效果越明显。发病6~12小时仍有胸痛及st段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重构的抑制作用。溶栓的适应证和禁忌证：适应证：i.持续的缺血性胸痛＞30分钟，舌下含服硝酸甘油不缓解。ii.至少2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ和avf三个肢体导联中至少两个出现st段抬高（肢体导联≥0.1mv，胸导联≥0.2mv）。iii.距离发病在12小时以内。iv.年龄＜75岁。　　对前壁AMI、低血压（收缩压＜100mmhg）或心率增快（＞100次/分）患者治疗意义更大。