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1、急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗中冠脉内注射替罗非班对TIMI血流及临床预后影响【摘要】目的观察急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中冠脉内直接注射替罗非班的临床效果和安全性。方法符合急性STEMI入选标准的患者112例，随机分为静脉组和冠脉组。静脉组静脉推注后持续泵入，冠脉组冠脉内推注后持续泵入。观察两组冠脉造影资料、PCI术开始时和结束时的冠脉TIMI血流分级、不良心脏事件、出血等并发症。结果与静脉组相比，冠脉组PCI后TIMI血流分级和血栓情况改善明显(P0.05)。2.2两组患者注射前后冠脉造影结果的比较(表2)PCI
2、前造影显示冠脉组IRA的TIMI血流0-1级占94.64%，静脉组占89.29%，两组之间无差别。注射替罗非班5min造影结果显示冠脉组IRA的TIMI血流3级占91.07%；静脉组占71.43%，差异具有统计学意义。冠脉组IRA闭塞处大量血栓的有47例，注射替罗非班后远端末梢栓塞有3例；静脉组注射前有大量血栓的49例，注射替罗非班后远端末梢栓塞14例，差异均具有统计学意义。62.3临床事件及心功能的比较(表3)冠脉组1例于术后5d死于心力衰竭；静脉组1例多支病变患者于术后2h死于室颤。按TIMI的出血分级标准：冠脉组轻度出血4例，1例为呕血，1例为牙龈出血,2例为穿
3、刺点血肿；静脉组轻度出血3例，1例为牙龈出血，1例为肉眼血尿，1例为穿刺点血肿；两组均无重度出血，两组差异无统计学意义(P>0.05)。血小板减少症共有3例，冠脉组有1例，静脉组有2例。14d心脏彩超心功能测定冠脉组比静脉组射血分数高，但是差异无统计学意义(t=0.437,P>0.05)。3讨论6冠状动脉内粥样斑块破裂，继而血栓形成，引起冠状动脉完全或不完全性阻塞是STEMI发生的主要病理基础。急诊PCI是重建冠脉灌注最有效的方法，但是对富含血栓的冠脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠脉血流或心肌组织水平灌注不能恢复，此现象称为无复流现象。国
4、外研究发现，强化抗血小板和抗凝治疗有助于减少血栓栓塞和无复流现象的发生［6］。目前临床上常规采用阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗。但是阿司匹林仅可抑制血栓烷A2(TXA2)诱导的血小板聚集、氯吡格雷可抑制ADP诱导的血小板聚集,而血小板的活化还可通过其他途径进行。替罗非班是一种非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,其作用环节在血小板聚集的最后共同通路:即通过占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点,竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，最终阻断血小板聚集，防止血小板血栓形成。从而减少缺血终点事件的发生率。现有国内外指南［7，8］均推荐替罗非班可静脉应用于血栓负荷重
5、的STEMI患者。直接冠脉内应用替罗非班的效果也在探索中［9］。静脉应用替罗非班10-306min可达血浆浓度高峰，但由于梗死相关动脉多无前向血流，局部药物浓度可能很低。而PCI时，当导丝或球囊通过闭塞病变血流部分恢复后，直接冠脉内给药，可立即达到最大药物浓度，发挥最大药物作用。我们的实际应用结果也显示：冠脉内注射替罗非班可明显提高冠状动脉的TIMI血流，明显减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，常可见到冠脉内花斑状血栓影像于注射药物数分钟后明显减少甚至完全消失，而且冠脉内注药时未见出现心律失常、冠脉痉挛及ST恶化等，与文献报道一致［9，10］。替罗非班的主要副作用是出
6、血和血小板减少症，特别是多种抗血小板抗凝药物合用时。本研究中，未见严重出血病例。轻度出血及血小板减少症两组间比较无统计学意义。尤其是全部病例中无严重消化道出血，考虑与同时静脉给予质子泵抑制剂有关。结合国内外研究，我们认为，替罗非班作为新一代抗血小板黏附和聚集的药物,冠脉内给药是安全有效的,能明显提高冠状动脉的TIMI血流，明显减少血栓负荷和远端微循环栓塞，有助于真正恢复心肌组织水平灌注,最终改善急性心肌梗死患者的临床预后。参考文献［1］BrenerSJ,BarrLA,BurchenalJEB,etal.Randomized,placebo-controlledtria
7、lofplateletglycoproteinⅡb/Ⅲablockadewithprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction.Circulation,1998,98(8):734-741.［2］MontalescotG,BarraganP,WittenbergO,etal.PlateletglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitionwithcoronarystentingforacutemyocardialinfarction.NEnglJMed,2001,344(25):1895-1903.
