高血栓负荷的临床评估及处理策略

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1、高血栓负荷的临床评估及处理策略深圳市孙逸仙心血管医院刘强STEMI和急性血栓STEMI中超过70%的患者没有严重的固定狭窄，而是在板块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究：80%造影时可见血栓影。STEMI再灌注治疗方式溶栓PCICABG急诊PCI时血栓病变的危害影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流可能触发血管收缩，导致行急诊PCI时预计的血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降急诊PCI时发生的血栓移位或远端栓塞可能影响分支灌注血栓的裂解可能导致晚

2、期支架贴壁不良STEMI再灌注治疗的目的直接PCI是治疗STEMI最有效的措施，极大地改善患者的生存率和预后STEMI行直接PCI目的是：恢复心肌血流，恢复心肌组织血流灌注。STEMI患者常存在血栓高负荷状态介入治疗冠脉造影证实的无复流发生率高达10-20%远端栓塞发生率为9-15%。血栓负荷分级—TIMI血栓积分血栓负荷与无复流-MultipleStepwiseLogisticRegressionAnalysisofAngiographicMorphologicFeaturesofIRAsin

3、PredictingSlow-FloreorNo-ReflowReperfusionAfterCoronaryAngioplastyVariablesOddsRatioConfidenceIntervalPValueTypeⅡlesion1.561.23-1.960.0003Cutoffpattern7.093.58-12.980.0001Presenceofaccumulatedthrombus3.452.09-5.8260.003Presenceoffloatingthrombusproxi

4、maltoocclusion4.341.24-15.140.021Presenceofpersistentdyestainingdistaltoobstruction3.221.02-10.150.046RLD≥4.0mm4.142.439-7.20.0001RLD:referencehumandiameterTypeⅡlesion:thrombuslinearlength≥3RLDHigh-burdenthrombus一般地高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分，即血栓的最长径大于管径的2倍；高血

5、栓负荷是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素高血栓负荷导致死亡率的增高，也导致支架内血栓发生率明显增高。急诊PCI血栓的处理策略诊断造影或通过闭塞病变后TIMI血流0-1级手工抽吸导管抽吸TIMI血流0-1级TIMI血流2-3级预扩张直接支架（解剖适宜）诊断造影或通过闭塞病变后TIMI血流2-3级直接支架（解剖适宜）高血栓负荷机械抽吸装置血栓保护装置直接PCI高血栓负荷的处理方法机械性防治措施手动血栓抽吸装置机械血栓清除装置远端保护装置直接支架术药物治疗替罗非班冠脉内溶栓血栓抽吸导管指南推荐2

6、010年ESC心肌血运重建指南：对于高血栓负荷的STEMI患者，将手动血栓抽吸导管升级为ⅡaA类推荐血栓抽吸导管优缺点1对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过2只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净3相对耗时4花费较高5操作相对复杂，可能造成远端栓塞6对于远端小血管抽吸效果较差优点缺点1预防远端栓塞2预防无复流3减少血栓负荷后可以更准确地了解冠脉狭窄情况，置入合适的支架4利于直接支架5利于药物输送到冠脉远端以促进血流恢复6减少替罗非班用量，降低出血风险替罗非班替罗非班是一种特异性高的非肽类GPⅡb/Ⅲ

7、a受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并防止血栓形成和激发远端栓塞。RESTORE研究RESTORE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益较为明显。替罗非班应用建议冠脉内应用？静脉应用？早期应用？晚期应用静脉注射替罗非班的缺点替罗非班静脉内全身给药需要10-30min；才能达到血浆浓度高峰；因此具有一定的起效时间延搁；静脉内全身给药由于首过代谢，达到冠动脉病变处的浓度可能比较低STEMI时IRA大多无向前血

8、流；静脉内全身给药时可能会达到比较难到达冠状动脉病变处冠脉应用替罗非班冠脉内注射替罗非班可以使用局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环拴塞的作用；进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的作用替罗非班早期应用VS晚期应用早期应用是指ACS患者进入导管室开始介入治疗之前应用早期应用可能回促使动脉粥样斑更早更好地趋于稳定早期应用可以提高术前的血管血流恢复延迟支架植入对于高负荷血栓的处理，也可以采取延迟支架手术的方式以避免因大量血栓破裂导致慢血流，无复流小结对于直接PC