深静脉血栓的临床诊断与处理策略_光雪峰

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1、深静脉血栓的临床诊断与处理策略昆明医学院附属延安医院云南心血管病医院心内科光雪峰血栓栓塞性疾病—高发而长久的对抗其包含了动脉和静脉系统,以及心房及心室的血栓。●常见的血栓栓塞性疾病：急性心肌梗死（AMI）缺血性脑梗死（AIS）静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)●由于动脉及其静脉系统血栓形成的机制差异，使得我们在处理上也有“同与异”的策略。背景资料：胸痛急症的常见原因——急性冠脉综合症(ACS)肺栓塞(PE)主动脉夹层(AD)静脉血栓栓塞症VenousThromboEmbolism(VTE)VTE包括：DVT及PE深静脉血栓(DeepVe

2、inThrombosis,DVT)近端DVT-腘静脉以上静脉腓静脉血栓-腘静脉以下静脉肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)由于DVT、PE两者在发病机理上存在相互联系,目前已将两者作为统一的疾病。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE（pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症)和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。血栓栓塞性疾病的危险因素AM

3、I高血压吸烟糖尿病高胆固醇血症肥胖口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症AIS高血压吸烟糖尿病高胆固醇血症肥胖口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症VTE手术/外伤/卧床恶性肿瘤妊娠/产褥期FVLeiden口服避孕药高半胱氨酸血症狼疮抗凝物高纤维蛋白原血症高FVIII水平静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患

4、因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向VTE的发病情况:第3位最常见的血管疾病；仅次于高血压和冠心病西方VTE的年发病率1.5‰PE的年发病率0.69‰死亡率仅次于肿瘤和心梗VTE为常见多发病！Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致:大面积栓塞(>50%的肺循环)严重缺氧心血管功能衰竭死亡有症状的非大面积栓塞

5、呼吸衰竭无症状PE无症状重复肺动脉高压KelleyMA,etal.Clin.ChestMed.1994;15:547–560.DVT症状体征与发生部位有关腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；发生PE的危险性达46%，其中13-15%为致死性PE.部分近端DVT可有患肢疼痛、肿胀、僵硬、潮红、浅静脉扩张等表现。发生PE的危险性为67%(大腿)-77%(盆腔)。死亡率高对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%；1对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（PE）有关2/3死亡于发病1-2小时内

6、发病隐匿80%PE患者起病时无临床症状3；尸解证实的PE中70%为临床医生漏诊；PE发生后存活>1小时者中仅29%得到诊断得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。VTE是沉寂的“杀手”！！！The7thACCPGuideline,Chest2004;126:338s不预防情况下内科病人发生DVT的危险性1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHea

7、rtJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J

8、.RoyalSoc.Med.1989;