临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理

《临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、转帖临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理美国急诊医师协会（ACEP）本临床策略是集中阐明评估与处理急性头痛的关键问题。主要通过检索medline的相关摘要，进行系统研究，适当阅读全文及综述的参考文献。主要有如下四个问题：①通过治疗反应判断原发病；②提示颅内压增高的临床表现；③头痛病人作神经影像学的指征；④对CT和腰穿正常的剧烈头痛病人，继续作急诊诊断检查的指征。根据所收集论文的质量，提出3级推荐意见。A级推荐意见是具有高度临床可靠性的处理原则；B级推荐意见是具有中度临床可靠性的处理原则；C级处

2、理意见是根据初步研究、无结论性意见、有矛盾证据的报告，或专题组成员的共识，所提出的处理意见。本指南仅提供给急诊科医师参考。前言头痛是急诊病人常见主诉。头痛病人的诊断，可是非致命的偏头痛，或致命性的蛛网膜下腔出血。如对致命性头痛误诊，将要承担法律责任。为此ACEP特制定头痛的临床策略。头痛临床策略的首稿发表在1996年，首稿头痛临床策略的编写方式主要对头痛主诉病人的评估，不同于某种疾病过程。这是全面评估头痛的思路，集中在关键病史体检及提示严重问题的线索，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、一氧化碳。由于前稿

3、是全面包括的性质，不可能重点强调评估头痛次级问题的关键的问题。临床策略委员会认为首版以主诉为基础的形式，对急诊头痛病人的评估与处理尽量全面。委员会感到满意的是前版策略符合ACEP的基本目的。它用于对医师的教育与研究；用于提高个体医院人员质量；用于建立标准诊治方案，防止医疗失误；用于私人诊所建立病史与体检常规。本修订稿决定集中对急诊头痛病人关键问题的评估与处理。希望在前版基础上，改进病人诊治，同时针对将来关键的研究领域。本策略不打算写成初始诊治头痛病人的完整手册。特别不叙述急诊临床医师感兴趣的问题

4、，这是由于委员会成员认为，既没有足够的证据分析这个问题，或者在最近文献中已有详尽讨论，或是本次附加讨论以不合适的，例如CT诊断SAH的敏感性。制定急诊医学临床策略的理由及所采用的方法已经详尽讨论。本策略是ACEP所制定的一系列临床策略之一，它是根据现存的文献。经过急诊医师和其他专业专家的评审，广泛征求其他专业学会的意见。临床策略每3年修订一次，必要时制定临时策略。方法学（略）论文登记（略）推荐意见等级（略）适用范围本指南主要提供在医院急诊科工作的医师。关键问题一、治疗效果能预测急性头痛的病因吗？

5、背景由于头痛是一个常见主诉，医师寻找鉴别致命性病因与大多数良性性病因。制定安全送回家而不需要全面检查的标准，可提高病人的诊治质量，同时可减轻病人费用。复习文献后发现，有的医师试图应用治疗反应，作为头痛严重程度的指标。为全面强调这个问题，重要的是要了解头痛的基础病理生理特点，以及根据现代治疗概念，药理学方面的合理性。根据目前对头痛机制表明，无论何种病因，均有相同的疼痛途径。有关大多数病理生理的知识均来自偏头痛的研究。本质上，头痛是由于①颅内和颅外动脉的膨张、牵张及扩张；②大静脉的或硬脑膜的牵张或移

6、位；③颅神经和脊髓神经压迫、牵张、或炎症；⑤脑膜刺激或颅内压增高；⑥5-羟色胺能颅内血清素神经元分布异常。这些证据表明，头痛是有软脑膜和硬脑膜血管的三叉神经传递的。疼痛的正确触发机制是多种因素，但一旦触发三叉血管轴兴奋，导致发生疼痛，释放神经元肽，后者是贮存在分布与脑血管的传入C纤维中。然后这些血管神经肽刺激内皮细胞、肥大细胞、血小板，产生炎症瀑布，称为“神经原炎症”。血管周围的炎症反应，使血管扩张，增加血浆蛋白渗出。有人提出，脑组织的“炎症反应”是头痛的机制之一。然而，在临床试验中，“炎症反应

7、”抑制剂证实无效。5羟色胺（serotonin,5-HT）受体是处理疼痛的主要焦点，由于它是调节神经能肽释放及硬脑膜血管舒张。治疗目的是预防和消除神经肽炎症，后者是神经肽释放之故。5-HT受体是头痛最后总通道中的最重要次级受体。尽管5-HT有许多副作用，它具有很强的血管收缩作用，是治疗偏头痛的有效药物。目前，具有与5-HT受体亲合的药物是治疗急性头痛的首选药物，如triptans是特异性5-HT受体的激动剂，而其他如双氢麦角硷、甲哌氯丙嗪、胃复胺作用在各种5-HT和胺能神经受体。文献报告没有高质

8、量的研究报告支持或否定治疗反应可作为诊断原发病的指征，包括前瞻性随机对照组研究、随机荟萃分析、设计严密的队列研究。只有1篇病例报告，阐述治疗反应作为诊断原发病指征。Seymour等人报告3例病人在急诊科经非麻醉止痛剂治疗缓解放走后，是颅内出血。有1例女性病人经ketorolac治疗好转，带抗生素和口服麻醉回家，次人治疗无效，经查CT发现严重颅内出血。另1例女性病人双颞侧捶击样疼痛，血压升高，经用甲哌氯丙嗪、氯羟安定、硝苯比啶及布洛芬治疗缓解后出院，3天后复诊，病情加重，出现脑膜刺激征，经CT检查