1 右股骨下段粉碎性骨折;

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1、第二军医大学附属长征医院姓名唐林科室骨科病区7床号9ID号住院号383125入院记录姓名：唐林工作单位和职业：其它职业性别：男家庭地址：宝山区宝山八村79号202室年龄：37岁入院日期：2006-07-22婚否：已婚病史采集日期：2006-07-22籍贯：四川省病史记录日期：2006-07-22民族：汉病情陈述者：患者本人主诉：双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。现病史:患者于昨日下午4时左右因房屋倒塌，致头面部、双侧大腿外伤，双侧大腿中断肿痛，活动受限，不敢活动，不能站立及行走。无昏迷，无恶心呕吐

2、，无胸痛腹痛，在宁波二院治疗，急诊拍片示：“双股骨中段骨折”，其余头颅CT，颈椎，双膝，骨盆摄片未发现异常，行抗炎、对症治疗。为进一步诊治，今日转入我院收入骨科拟行手术治疗。受伤以来无发热，精神可，饮食睡眠佳，体重无明显变化，大小便正常。过去史:平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染病史，无高血压、糖尿病史。无“青霉素”、“磺胺类”等药物过敏史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。有输血史，预防接种史不祥。个人史:已婚，妻、子健康，生于原籍，无疫水接触史，无理化毒物长期接触史。无不良嗜好。家族史:无家

3、族遗传性疾病史。体格检查T：37.3ºCP：72次/分R：18次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，面色红润，言语流利，对答切题，查体合作,车送入病房。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM第15页第二军医大学附属长征医院姓名唐林科室骨科病区7床号9ID号住院号383125头皮血肿，颜面部有擦伤。双眼眼球活动、视力正常。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，呼吸通畅。口唇无紫绀，牙列整齐，伸舌

4、居中。下颏部见皮肤已缝合包扎。咽后壁无充血，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，无压痛，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率84次/分，律齐，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统见专科检查。专科情况:头颅无畸形，毛

5、发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（＋），骨盆分离试验（＋），胸廓挤压试验（－）；生理反射存在，病理征未引出。辅助检查:X片示（2006-7-21外院）：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。最后诊断（2006-7-22）：初步诊断：1.右股骨下段粉碎性骨折；1

6、.右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折术后；2.左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。3.头面部外伤第15页第二军医大学附属长征医院姓名唐林科室骨科病区7床号9ID号住院号383125病程记录2006-07-2219:30（首次）患者唐林，男性，37岁，汉族，已婚。双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院，病史特点如下：。1.青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。2.双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。3．专科情况:头颅无畸形，毛发分布均匀

7、，后枕部可及4×4cm头皮血肿，颜面部有擦伤。脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（＋），骨盆分离试验（＋），胸廓挤压试验（-）；生理反射存在，病理征未引出。4.辅助检查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。二、入院诊断：根据上述病史、体征、辅助检查初步诊断为：1.右股骨下段粉碎性

8、骨折，2.左股骨下段骨折术后伴中段骨折，3.头面部外伤。三．鉴别诊断：主要和病理性骨折相鉴别，因患者有明确暴力受伤史，X线片未见骨折明显破坏、缺损影响，故诊断明确，无须鉴别。四．诊疗计划：1.进一步完善各项检查。2、行右胫骨结节牵引术，注意脂肪栓塞。3患者伤情较重，需注意观察患者生命体征，谨防病情变化。4．择期行手术