1、右股骨粗隆间粉碎性骨折(逆粗隆型)

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1、第二军医大学附属长征医院姓名史昭科室骨科病区7床号4ID号住院号384904入院记录姓名：史昭工作单位和职业：企业管理人员性别：女家庭地址：锦绣路888弄29号301室年龄：48入院日期：2006-07-2812：20婚否：已婚病史采集日期：2006-07-2812：20籍贯：浙江平湖病史记录日期：2006-07-2814：00民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：摔倒后右髋疼痛、活动不能4天。现病史：患者于2006年7月25日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为“

2、右粗隆间粉碎性骨折”，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3天期间出现低热，最高不超过39ºC，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍，正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.7℃P：72次/分R：16次/分BP：135/80mmHg第14页第二军医大学附属长征医院姓名史昭科室骨科病区7床号4

3、ID号住院号384904发育正常，营养中等，神志清楚，由他人抬入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。右前额部皮下瘀血，已包扎。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1cm，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/每分。双肾区无

4、叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛。左肘关节周围无肿胀及压痛。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。未引出巴氏征。辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。右侧耻骨上、下支骨折。最后诊断：初步诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）2、右侧耻骨上、下支骨折2、右侧耻骨上、下支骨折3、右

5、前额软组织挫伤3、右前额软组织挫伤第14页第二军医大学附属长征医院姓名史昭科室骨科病区7床号4ID号住院号384904病程记录2006-07-2813:00（首次）患者史昭，女，48岁，因摔倒后右髋疼痛、活动不能4天入院。病史特点如下：1.中年女性，伤后时间短；2.患者于2006年7月25日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为“右粗隆间粉碎性骨折”，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3天期间出现低热，最高不超过39ºC，经对症处理后恢复正常。今

6、日患者离开来到我院。收入病房治疗。3.体征：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。4.辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。初步诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据为：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2.查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前

7、方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3.辅助检查:骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：有无其他部位的并发伤。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。诊疗计划：1.按骨科护理常规，继续持续