小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以

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1、时间就是金钱，效率就是生命！小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以下的机关、企事业单位申办材料宿迁市食品药品监督管理局二○一三年二月唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！餐饮服务许可申请书申请人：宿迁经济开发区×××酒店（全称，同名称预先核准通知书或营业执照名称）申请日期：××××年××月××日唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是

2、指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。唯有惜

3、时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！申请人宿迁经济开发区×××酒店（姓名）地址宿迁市经济开发区××路××号（填写申请单位的实际经营地址，应与房权标注地址一致）经济性质个体工商户、个人独资企业等（按填写说明填写）固定资产(万元)5电话×××/（无）传真×××/(无)邮箱×××/(无)其他联系方式×××/(无)法定代表人×××/（无）法定代表人手机×××/（无）负责人吕丽负责人手机18951362××××业主×××/（无）业主手机×××/（无）委托代理人×××/（无）委托代理人手机×××/（无）职工人数5（按实际从业人数填写）应体检人数5

4、（与餐饮从业人数一致）就餐座位数50加工经营场所面积80㎡申请许可项目：（在对应方框内打√）类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！附申报资料：（在对应方框内打√）页数编号资料名称□1

5、.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置

6、预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：□18.企业人员花名册；□19.地理位置示意图。唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！序号名称数量位置备注1冰柜1凉菜间2紫外线灯1凉菜间3消毒柜1餐具清洗消毒间4不锈钢密闭保洁柜餐具清洗消毒间5空调3包间、凉菜间6不锈钢货架3组粗加工间、烹调间7水池6粗加工间、餐具清洗间8×××××××食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均

7、真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：×××法定代表人（负责人或业主）（签字）：×××××××年××月××日唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）正面反面唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！时间就是金钱，效率就是生命！声明本人无违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、三十七条之规定。规定如下：第三十六条申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次

8、申请餐饮服务许可。　　申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务