孕产妇及儿童死亡医学证明书

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1、6附表2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)暂住址省市区(县)户口1.本地2.非本地ð计划内外1.计划内2.计划外ð年龄ðð周岁民族1.汉族2.少数民族ð文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲ð家庭年人均收入（元）1.<1000元2.1000元~3.2000元~4.4000元~5.8000元~ð居住地区1.平原2.山区3.其他地区ð孕产次孕次ðð产次ðð人工流产、引产次ðð末次月经ðððð年ðð月ðð日分娩时间ðððð年ðð月ðð日ðð时死亡时间ðððð年ðð月ðð日ðð时分娩地点1.省(地、市)级医

2、院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其它9.不详ð死亡地点1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其它9.不详ð分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产ð新法接生1.是2.否ð接生者1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员ð产前检查1.有2.无ð初检孕周ðð周产检次数ðð致死的主要疾病诊断ABC根本死因死因诊断依据1.尸检2.病理3.临床4.死后推断ð省级医疗保健机构评审结果1.可避免2.不可避免ð影响死亡的主要因素编号1ðð编号2ðð编号3ðð国家级评审结果1.可避免2.不可避

3、免ð影响死亡的主要因素编号1ðð编号2ðð编号3ðð填卡单位填卡人日期6《孕产妇死亡登记副卡》填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。年龄：填写实足周岁年龄。文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。孕产次：凡妊娠

4、一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。死亡时间：填写格式同分娩时间。分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所

5、在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。死亡地点:同分娩地点。分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。接生者：1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；2）乡村医生指村医

6、或个体开业医生；3）接生员指受过培训的接生人员；4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。各级医疗机构评审结果及

7、影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。6附表3：5岁以下儿童死亡登记副卡死亡医学证明书编号户籍住址省市区(县)街道（乡镇）现住址省市区(县)街道（乡镇）治疗性引产死亡：1.是2.否ð出生信息登记卡号出生医学证明编号儿童免疫接种卡号儿童姓名父亲姓名母亲姓名户口1.本地户口2.非本地户口3.非本地户口居住1年以上ð性别1.男2.女3.性别不明ð出生日期ðððð年ðð月ðð日出生体重ðððð克1.测量2.估计ð孕周ðð周出生地点1