死亡医学证明书存根

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1、死亡医学证明书存根　　　　　　　　　年　月　日　　　　　┌────┬───────────────┐　　　　　│死者姓名│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──┬─┴─┬────┬────────┤　　　　　│性别│　　　│实足年龄│　　　　　　　　│　　　　第├──┴───┼────┴────────┤　　　　　│常住户口地址│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──────┴─────────────┤　　　　一│死亡原因　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├────┬───────────────┤　　　　　│死亡日期│　　　

2、　　　　　　　　　　　　│　　　　联├────┴───┬───────────┤　　　　　│家属姓名及联系处│　　　　　　　　　　　│　　　　　├────┬───┴───────────┤　　　　　│医生签字│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├────┼───────────────┤　　　　　│单位盖章│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　└────┴───────────────┘死亡医学证明书第二联　　　省　　　市　　区（县）　　街道（乡）　　ＮＯ：┌───┬─────┬───┬─────┬────────────────│死者　│

3、性　1　男│　民　│主要职业　│常住户│姓名　│别　2　女│　族　│及工程　　│口地址├───┴─────┴──┬┴─────┴───────┬────────│婚姻　1　2　3　4　9│文化　1　2　3　　4　　9　　　　　│生前工│状况　未　已　丧　离　不│程度　大　中　小　文或半　不│作单位│　　　婚　婚　偶　婚　详│　　　学　学　学　盲文盲　详│├──────┬─────┴┬──┬──────────┴────────│出生　　　年│死亡　　　年│实足│死亡　1　2　　　　3　　　　4　　9│日期　月　日│日期　月　日│年龄│地点　医　急诊　家中

4、或赴　外地及　不│　　　　　　│　　　　　　│　　│　　　院　室　　医院途中　其它详　详├──────┼────┬─┴──┴───────────────────│可以联系的　│　　　　│住址或│家属姓名　　│　　　　│工作单位├──────┴────┴─────────────┬──────────│致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征　│发病到死亡的时间间隔│Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿　　│　＿＿＿＿＿＿＿＿│　(b)引起(a)的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│　＿＿＿＿＿＿＿＿│　(c)引起(b)的疾病或情况

5、：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│　＿＿＿＿＿＿＿＿│II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的　　　││　其它重要情况）：　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────────────────────────┴──────────│死者生前上述疾病　　1　　　　　2　　　3　　　　4　　5　　6　　　8│最高诊断单位：　　省（市）　地（市）县（区）　卫生　乡村　未就　其它及│　　　　　　　　　级医院　　级医院　级医院　　院　　医院　诊　　不详├────────────────────────────────────│死者生前上述疾病　　1　　2　　3　　

6、　4　　5　　　6　　　9│最高诊断依据:　　　尸检病理　手术临床+理他临床死后推断　不详├────────────────────────────────────│住院号　　医师签名：　　单位盖章　　　　填报日期　　年　　月　　日└────────────────────────────────────居民死亡殡葬证　　　　　　　　　年　月　日　　　　　┌────┬───────────────┐　　　　　│死者姓名│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──┬─┴─┬────┬────────┤　　　　　│性别│　　　│实足年龄│　　　　　　　

7、　│　　　　第├──┴───┼────┴────────┤　　　　　│常住户口地址│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──────┴─────────────┤　　　　三│死亡原因　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├────┬───────────────┤　　　　　│死亡日期│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　联├────┴───┬───────────┤　　　　　│家属姓名及联系处│　　　　　　　　　　　│　　　　　├────┬───┴───────────┤　　　　　│医生签字│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──

8、──┴─┬─────────────┤　　　　　│医疗单位盖章│