2013肺癌诊疗规范

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肺癌病（肺癌）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南》，2009版。（1）近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰或原因不明的顽固性胸痛、气急、发热，或消瘦，疲乏等。（2）年龄在40岁以上，多有长期期吸烟史。（3）胸片及CT检查有助于早期诊断，支气管镜及痰细胞学等明确诊断病理分型2、西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部制定的《原发肺癌诊疗规范2009年版》。（1）临床表现：早期表现为阵发性呛咳，咳痰色白质粘或痰中带血，胸闷隐痛；晚期出现气急喘促，胸背剧痛，声音嘶哑、上腔静脉压迫综合症、胸腔积液、锁骨上淋巴结及脑、骨肝等多处转移表现。（2）胸部X线摄片、CT及MRI检查作为肺癌诊断的影像学依据。（3）F18全身扫描、ECT、腹部及盆腔B超或CT或MRI、头颅CT或MRI作为分期检查依据。（4）纤维支气管镜或锁骨上淋巴结活检组织病理检查可确诊。（5）痰或胸水脱落细胞检查找到癌细胞。（6）肿瘤标志物的检测，如CEA、CYFRA21-1、NSE等，可作肺癌辅助性诊断、病情进展及随访指标。。（二）疾病分期1、非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）。（1）原发肿瘤（T）。TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。 M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2、肺癌TNM分期（IASLC2009）。TNM分期   0期：TisN0M0   I期：ⅠA：T1N0M0  ⅠB：T2N0M0   Ⅱ期：ⅡA：T1N1M0  ⅡB：T2N1M0       T3N0M0   Ⅲ期：ⅢA：T3N1M0       T1N2M0       T2N2M0       T3N2M0   ⅢB：T4/N3M0    IV期：任何T，任何N，M13、小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。（三）证候诊断1、肺脾气虚痰湿阻滞证咳嗽痰多，色白而粘，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色无华，大便溏薄。舌淡胖有齿印，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。 2、肺肾不足痰湿互结证咳嗽气急，动辄喘促，胸闷胸痛，面色无华，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质淡，苔白腻，脉沉细。3、气阴两虚气滞血瘀证咳嗽少痰，咳声低弱，痰中带血或咯血，痰血暗红夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，神疲乏力或气短，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗，舌暗红或青紫，口干咽燥。舌暗红或舌红，舌苔薄黄或无苔，脉细弦涩。4、肺阴不足痰郁化热证发热，气促，咳嗽，痰黄稠或血痰，胸痛，口苦，口渴欲饮，便秘，尿短赤，舌质红少苔，脉而数。二、治疗方案（一）辨证论治方剂1、肺脾气虚痰湿阻滞证治法：益气健脾、利湿化痰。方药：六君子汤加减治疗：生晒参10-15克、白术15-20克、茯苓15-20克、薏米40-60克、陈皮10克、半夏15-35克、黄芪30-200克。辨病（抗癌）：白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、土茯苓、苦参、蛇莓、马齿苋、山豆根、白头翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷、白芥子、胆南星等，选其一至三种应用。2、肺肾不足痰湿互结证治法：益肺补肾、祛痰化湿。方药：北沙参10-30克、麦冬10-30克、甘草10-15克、熟地黄15-25克、川贝母10-20克、桔梗10-20克、黄芪30-200克、太子参20-45克、鹿角胶10-25克、鹿角霜20-30克、贝母10-20克、法半夏15-35克。辨病（抗癌）：龙葵、白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、土茯苓、苦参、蛇莓、马齿苋、山豆根、白头翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，选其一两种应用。3、气阴两虚气滞血瘀证治法：益气养阴、行气活血。 方药：沙参麦冬汤合桃红四物汤加减治疗：北沙参10-30克、麦冬10-30克、生甘草10-30克、太子参15-45克、三棱15克、莪术15克、桃仁10-25克、当归10-20克、黄芪30-60克。辨病（抗癌）：白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、土茯苓、苦参、蛇莓、马齿苋、山豆根、白头翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，选其一两种应用。4、肺阴不足痰郁化热证治法：滋阴益肺、理气化痰。方药：二陈汤加减治疗：陈皮10-15克、法半夏15-35克、茯苓15-25克、生甘草10-20克、浙贝母10-25克、厚朴10-15克、黄芪30-6-克、太子参20-45克、北沙参15克、黄芩15克。辨病（抗癌）：白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、土茯苓、苦参、蛇莓、马齿苋、山豆根、白头翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，选其一两种应用。（二）放化疗期间辅助方案化疗期间引起脾胃气虚，胃气上逆，治以健脾和胃止呕之法。自拟六君连苏汤：药用太子参30克、炒白术10克、淡茯苓10克、炙甘草6克、姜半夏10克、广陈皮10克、香砂仁6克、广木香6克、鸡内金30克、生麦芽30克、生谷芽30、黄连3-6克、紫苏梗10克、姜竹茹10克放化疗期间引起骨髓抑制，脾肾两虚，治以脾肾双补之法。自拟芪君补菟汤：药用生黄芪30克、全当归10克、党参15克、炒白术10克、淡茯苓10克、炙甘草6克、川芎6克、熟地黄10克、杭白芍10克、补骨脂10克、菟丝子10克、女贞子15克、旱莲草15克。口服院内芪归补血糖浆，每天两次，每次100ml。（三）口服中成药（根据证型选择1-2种使用）1、平消片：每次4-8片，每日3次。功能清热解毒，理气化瘀。适用于热毒蕴结型、气血瘀滞证为主的肺癌。2、复方斑蝥胶囊：每次3-4粒，每日3次。功能破血消瘀，攻毒蚀疮。适用于晚期肺癌。金龙胶囊：每次4-6粒，每日3次。功能破瘀散结，解郁通络。适用于原发性肺癌血瘀郁结证。 3、参莲胶囊：有清热解毒、活血化瘀、软坚散结之功，适用于气滞血瘀、热毒内阻、胃气不衰的患者，每天3次，每次6片，饭后服用。 4、西黄丸：有清热解毒、消痛化结之功。适用于邪盛胃气不衰，偏热毒型的患者。每日服送9ｇ。先从1日1次，每次半瓶开始，逐量加至1日3次，每次1瓶。5、小金丹：有温经活血、消痛化结之功。适用于邪盛胃气不衰，偏寒毒型的患者。每日送服9ｇ。从1日1次，每次半瓶开始，逐量加至1日3次，每次1瓶。6、贞芪扶正颗粒或胶囊：有益气养阴之功，适用于放化疗期间辅助扶正治疗，一般不单独应用。每天3次，每次4粒。7、百令胶囊：有扶正固本，补益肺肾之功，适用于正气虚弱，肺肾两虚的患者。一次5-15粒，一日3次。（四）静脉滴注中药注射液（选择1-2种使用）1、斑蝥酸钠维生素B6注射液：20-50ml，加入生理盐水或5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程。功能抗癌解毒，软坚散结。适用于肺癌正虚瘀毒较重者。2、康艾注射液：40～60ml，加入生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程，连续应用2～4个疗程。功能益气扶正抗癌，适用于肺癌正虚热毒较重者。3、鸦胆子注射液：20～30ml，加入生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程，连续应用2～4个疗程。功能清热解毒抑瘤。适用于中晚期肺癌热毒蕴结型。4、华蟾素注射液：20～40ml，加入生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml中，静滴，每日1次，10～15日为1疗程。功能清热解毒，利水消胀。适用于中晚期肺癌热毒蕴结型。5、康莱特注射液：100ml，静脉滴注，每日2次，10日至20日为1疗程。功能健脾利湿。适用于脾虚湿阻型肺癌。 6、复方苦参注射液：10～20ml，加入生理盐水250ml中，静滴，每日1次，10～15日为1疗程。功能清热利湿，凉血解毒，散结止痛。适用于中晚期肺癌热毒蕴结伴有癌性疼痛或出血者。7、痰热清注射液：每日一次给药，每次20ml，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml稀释后静脉滴注。清热，解毒，化痰。用于肺癌合并肺感染属痰热阻肺证，及放疗期间预防放射性肺炎。8、胎盘多肽注射液：每日一次给药，每次10-20ml，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注。益气，扶正，健脾补肾。用于肺脾气虚证、气阴两虚证等肺癌。（五）内科基础治疗参照卫生部办公厅印发《原发性肺癌诊疗规范（2009年版）》根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。三、疗效评价我们在一些中西医学术专家的指导下，提出了综合疗效标准概念，以生存期为前提，以肿瘤大小变化、主症变化、Karnofsky评分及体重为指标，制定综合疗效标准，经过对肺癌的观察，达到了预期目标，从2000年起在我科试用。（一）综合疗效评定指标：1、肿瘤大小变化：   好转：按实体瘤客观疗效标准CR+PR。   稳定：按实体瘤客观疗效标准NC。   恶化：按实体瘤客观疗效标准PD。2、与肿瘤相关的主症变化：选择1~2项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、咳嗽、咯血、喘息、发热等。   好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。    稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。   恶化：主要症状或体征加重。   注：癌痛及缓解程度依据主诉按四级疼痛分级法，0级：无痛，Ⅰ级：轻度疼痛，Ⅱ级：中度疼痛，Ⅲ级：重度疼痛。好转为疼痛减轻≥Ⅰ级或疼痛程度不变而止痛药减量，稳定为MR，恶化为疼痛增加≥Ⅰ级或疼痛程度不变而止痛药增量。3、Karnofsky评分：   好转：Karnofsky评分增加≥10分，并维持4周以上。    稳定：Karnofsky评分无明显变化。   恶化：Karnofsky评分减少≥10分。4、体重变化：除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。   好转：体重增加>2Kg，并维持4周以上。     稳定：体重增加或减少≤2Kg。   恶化：体重减少>2Kg。（二）近期综合疗效评定：   有效：上述４项，在稳定的基础上，≥1项好转。   稳定：上述４项全部稳定。   恶化：上述４项，≥1项恶化。（三）远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。四、难点分析晚期肺癌患者并发症较多，包括1、上腔静脉综合征：肺癌的纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，引起颈部肿胀、发绀、呼吸困难等症状为上腔静脉综合征。采用放射治疗可以缓解症状、延长生存期。对症状、体征严重的病人应首选放疗，适当配用脱水剂，然后根据不同病理类型选择化疗方案及中药辨证论治，主要以利水消肿，软坚散结为法，具体药物参考上述分型。2、 恶性胸水：对胸水量较多引起症状者，应在无菌操作下行胸腔穿刺抽液或胸膜腔置管持续引流胸水，尽量将胸水引流干净，然后腔内注射药物如：化疗药物：DDP、MMC、5－FU、BLM等；生物制剂：IL－2、干扰素等；中药制剂如榄香烯乳等，中药以温阳健脾，利水消肿为法。如何防治肺癌的并发症仍然是一个十分棘手的问题。通过长期的临床实践，中医中药在抗肺癌并发症综合治疗中能起到很重要的治疗作用。我们采用中医分阶段结合化疗或局部放疗抗肺癌的并发症的策略。在患者体质尚可的情况下应同时重用扶正抗癌的方药进行治疗，也包括静滴康莱特注射液等抗癌中成药。尽最大可能在最短时间内提高肺癌患者术后的机体抗癌能力，将可能残存的癌细胞抑杀。如患者已属晚期，体质差，恶液质我们强调扶正调摄，如益气养血、健脾化湿和胃等主要治法，最大限度地改善患者生活质量为主。在这个过程中，切忌过多地应用攻邪中药，以免“雪上加霜”，加重病情恶化，加重机体免疫等功能的损伤。3、西医治疗肺癌副作用应用中药的治法：西医对肺癌确有一定疗效，但其放化疗造成机体的损伤是一个严重问题，常使病人不能耐受而放弃治疗，直接影响治疗效果，那些曾接受过手术和放化疗的病人，若有转移和复发，这时，本已气血不足，脏腑功能虚弱，再给予放疗或化学药物治疗，中医认为这是毒热之邪，必伤正气无疑，病人更难以耐受，同时对机体脏腑气血功能的恢复及增强自身转移和复发能力不利，为解决这些问题，我院利用中医药扶正，促进术后、放化疗后身体恢复，采用健脾补肾法、健脾理气法、养阴清热法、益气养阴法等扶正并采用补肾填精法、健脾补肺法等抗辐射、降低化疗药物药物毒性。4、应用中医药抗肺癌转移，转移是肺癌的基本特点之一，直接影响肺癌的疗效，我院利用活血化瘀药降低血液粘度，增加血液流速，减少肿瘤细胞与血管壁接触和粘附，具体药物为川芎、莪术、鸡血藤等，根据目前文献报道，有些活血药物如丹参、赤芍、红花、当归有促进肿瘤转移的作用应与注意，根据目前现代医学流行学说，西医靶向药物治疗风行，尤其抗血管生成类，一些中药如人参、黄芪、刺五加、枸杞子、淫羊藿、冬虫夏草等也有类似作用，在具体患者，根据病情适当加用。 晚期肺癌总体上来说是姑息性的治疗。如是全身情况尚可，可用全身化疗，但化疗疗程不宜过多，一般2～4个疗程即可，且应视病人化疗后全身恢复情况而定。如果化疗疗程间隔时间较短，病人全身状态好转较慢，仍处于免疫抑制、骨髓造血功能未能恢复、消化吸收功能较差，那么在这种情况下勉强给予化疗，临床实践告诉我们，疗效是不会好的。有的会造成“损者愈损”，加速肿瘤的生长和转移。   中医中药对大多数晚期肺癌患者来说，缩瘤效果较差，主要是能控制瘤灶的继续生长，或者瘤灶生长速率减慢，生存状态有所提高，生存期得到提高。我们提出带瘤生存的理念，既对肿瘤晚期患者不以消灭肿瘤为第一位，通过中药运用，控制肿瘤并发症带给患者的痛苦，同时减缓肿瘤进展，保持患者体质及免疫力，临床经验表明有效的中医中药治疗无疑将会起到独特的、十分重要的作用。特别是经过化疗、放疗后的病人，抓住“正虚邪衰”这一重点，治疗上遵循12字真言，“不断扶正，适时祛邪，对症治疗”。在病人正气逐渐恢复，阴阳平衡的情况下，抓住“邪毒未除”这一特点，重在扶正攻邪，逐步加强攻邪的力度，使肿瘤的生长得到控制，从中医角度来讲，不断追求新的“阴阳平衡”。