肺癌诊疗规范(XX年版)

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肺癌诊疗规范(XX年版)　　篇一：XX年肺癌诊疗指南　　XX年肺癌诊疗指南：共识和争议　　原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤　　之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）　　共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以　　期实现R0切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可行的。　　争议一：NCCN指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进　　行系统淋巴结采样；IASLC则具体规定最少清扫6 组淋巴结，其中3站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。　　如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患　　者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险［1］　　，　　因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于CT筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs.肺叶切除的荟萃分析：14项研究（12项回顾性研究；1项配对研究；1项随机研究）；903例亚肺叶切除患者；1887例肺叶切除患者。1年、3年和5年生存率差别分别为%、%和%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义　　［2］　　。以上回顾　　性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术　　人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超过2~3cm的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT图像表现为以GGO为主　　［3］　　。但若要评价在早期的ⅠA期患者　　中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶切除的临床试验CALBG140503和JCOG0802/WJOG4607L［4］或许能帮助我们回答这一问题。　　共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内　　的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段　　［5］　　。　　争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：　　ESMO指南推荐：肿瘤直径>5cm和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速进程的放疗　　［6］　　。我国的指南及NCCN　　指南推荐：切缘阳性（R1或R2）的IB-ⅡB患者之后可考虑辅助放疗。但是常规使用术后放疗（PORT）未经证实，Ⅰ期和Ⅱ期不推荐 PORT。对于立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗，目前存在较大争议，最近来之的前瞻性随机对照研究提示，SABR的长期疗效可能更好，至少是一种选择，值得更大样本的随机研究　　［7］　　。　　共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地　　位。目前的共识都认为完全切除的ⅠA期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗　　［8］　　。　　争议三：但对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前还存　　在争议，我国的指南认为：完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。这与ASCO的推荐意见一致。ESMO的观点认为：IB>4cm可考虑性辅助化疗。NCCN则推荐：IB期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径>4cm、楔形切除等。关于辅助化疗所采用的化疗方案，目前的指南都推荐均推荐以顺铂为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。并且不以ERCC1 等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据，也成为几大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存在争议。ESMO：由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异，目前一致支持选择辅助化疗；NCCN则支持对合适的患者进行新辅助化疗：新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗同为以顺铂为基础的两药方案。　　目前的主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期非　　小细胞肺癌患者术后的辅助用药的范畴　　［9］　　，需要前瞻性随机　　研究的结果。　　呼吸系统肿瘤　　19　　呼吸系统肿瘤　　可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌　　共识四：对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如（T3N1，T1-　　2N2），目前首选的治疗方式是手术切除，术后性辅助化疗。在通过术前纵隔镜等明确N2期诊断的前提下，我国的指南与ESMO及NCCN指南均认为：可考虑化疗或放化疗作为新辅助治疗。　　争议四：目前术后放疗目前还存在争议，不做常规推　　荐。但ESMO和NCCN 指南推荐：ⅢA（N2）期可考虑术后放疗。早期的一份系统回顾及荟萃未能证明术后辅助放疗的地位；N2患者是否获益不确定。但最近的包括7465例患者的SEER观察性研究：术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低%，（P=）　　［10］　　。正在进行的肺癌辅助放疗（ART）临　　床试验或许能为我们给出一个明确的回答。　　不可切除Ⅲ期疾病的放疗　　共识五：不可手术的Ⅲ期非小细胞肺癌包括影像学检查　　提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。对于此类患者各指南推荐的首选治疗方式是同步放化疗：放疗剂量不得少于60Gy，每次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗的患者，可考虑进行序贯放化疗。　　争议五：同步或序贯放化疗中所选择的化疗方案常规推　　荐使用以顺铂为基础的两药联合方案化疗；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。没有研究提示何种含铂两药方案更好。至于同步放化疗或序贯放化疗之前的诱导化疗以及之后的巩固化疗的获益目前尚缺乏证据。晚期非小细胞肺癌 　　一线治疗　　我国的指南推荐Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议依据患者　　的临床特征先行检测生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。　　共识六：EGFR-TKI推荐作为EGFR敏感突变患者的一　　线治疗，而不推荐作EGFR野生型或状态不明患者的一线治疗　　［11］　　。若在化疗前发现EGFR突变则首选TKI作为一线治　　疗药物，若在化疗进行过程中发现EGFR突变，则在中断或完成化疗后继续TKI治疗，或在化疗进行的同时加用TKI。阿法替尼也适用于EGFR敏感突变的患者　　［12］　　。　　争议六：目前关于TKI耐药后的后续治疗还缺乏大样本的Ⅲ期前瞻性临床随机实验的数据，没有形成广泛的共识。大部分患者在接受一代TKI治疗后会出现继发耐药，其中　　T790M约占60%。针对T-790突变的第三代EGFR-TKI的研究是当前热点，但都尚未被批准用于临床。　　共识七：克唑替尼适用于携带有间变淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者。在开始化疗前发现ALK 基因重排，首选克唑替尼作为一线治疗药物。若在化疗中或在化疗结束后发现ALK基因重排可在中断或完成化疗方案后继续克唑替尼治疗　　［13］　　。　　争议七：NCCN指南提出对于克唑替尼不耐受的患者可　　换用ceritinib，这并没有在其他指南中被提及。FDA最近批准ceritinib用于ALK阳性但克唑替尼治疗后进展或不能耐受的患者。之所以批准是根据最近一个扩大的Ⅰ期研究显示在以往接受过克唑替尼的患者中的总有效率为56%，并且某些中枢系统转移的患者也对ceritinib有反应　　［14］　　。　　共识八：对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改　　变的患者，且PS评分在0~2之间的晚期非小细胞肺癌患者首选含铂的两药联合方案化疗。汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，HR=，p≤）；MST增加个月；1年生存率提高了9%，顺铂或卡铂均可　　［15］　　。可与铂类联合的第三代药物包括 　　健择、力比泰、多西他赛、伊立替康、紫杉醇和长春瑞滨；顺铂或卡铂与下列药物联合时有效：健择、力比泰、紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、长春碱、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、异环磷酰胺和白蛋白结合型紫杉醇对于非鳞癌患者，力比泰/顺铂优于健择/顺铂。并根据需要或患者的状况考虑是否同步添加贝伐单抗（禁忌证包括鳞癌、脑转移、临床显著的咯血、器官功能不全、PS>1分、抗凝治疗、有临床症状的心血管疾病或药物未控制的高血压）。PS评分为2的患者可以考虑化疗，PS评分3~4只能考虑最佳支持治疗。　　争议八：对于鳞癌患者，可选择的治疗药物是局限的。铂类有禁忌证的患者，才考虑使用不含铂类的三代药物联合化疗方案。顺铂+多西他赛是晚期鳞癌的一种标准治疗方案。奈达铂是二代铂类，相比顺铂，奈达铂的恶心、呕吐、肾毒性等副作用更轻。在奈达铂的肺癌Ⅰ期临床中表现了良好的疗效，尤其是鳞癌，其剂量限制性毒性主要为中性粒细胞减少和血小板降低。奈达铂+多西他赛治疗晚期鳞癌的Ⅱ期研究显示了良好的疗效和可控的副作用。在今年的ASCO会议上报告　　了奈达铂+多西他赛比较顺铂+多西他赛治疗晚期/复发肺鳞癌Ⅲ随机临床研究结果（WJOG5208L）。结果发现ND组有明显更长的OS（P=），ND组和CD组的中位OS分别为和个月，OS的HR为（90%CI，~）。ND 组同样有更长的PFS（p=），ND组和CD组的中位PFS分别为和个月，HR为（~）。ND组和CD组的RR分别为%和%（P=）。ND组更常见3级及以上的不良事件为中性粒细胞减少（%vs.%）和血小板减少（%vs.%）。ND方案将被考虑作为晚期/复发鳞癌一种新的标准治疗方案。　　维持治疗　　继续维持是指在一线治疗4~6个周期后，至少使用一种　　一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需考虑组织学类型、对铂类化疗的敏感程度、一线治疗后残留的毒性作用、PS评分及患者的意愿。　　共识九：对非鳞癌、PS0~1分的患者指南都推荐在经过4周期含铂方案化疗后，继续以培美曲塞维持。与安慰剂相比，培美曲塞维持治疗可延长PFS和OS。　　争议九：NCCN指南指出贝伐珠单抗可持续应用至PD或　　不可耐受的毒性。非鳞癌患者4~6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继续力比泰/贝伐珠单抗。对于鳞癌患者在含铂双药方案化疗4~6周期后继续健择单药维持治疗。20　　中国临床肿瘤学进展　　5 　　换药维持：指的是在患者疾病没有进展的前提下，在初始的4~6周期一线治疗后，采用一线治疗方案中未曾使用过的化疗药物。　　与安慰剂相比，厄洛替尼换药维持治疗延长所有组织学　　类型患者的PFS和OS。其中，一线化疗后SD患者获益最大。一线治疗4周期后疾病稳定或缓解的患者，对于非鳞癌患者可立即给予单药化疗如力比泰，对于未经选择患者可立即给予多西他赛或厄洛替尼　　二线治疗　　一线治疗后临床或影像学进展、PS0~2的患者应考虑二　　线治疗。　　共识十：目前认为可选择的二线治疗方案包括力比泰（仅限非鳞癌）或多西他赛。对于EGFR基因突变状态不明或野生型、PS0~2的患者，厄洛替尼是一种可选方案。　　争议十：对于靶向治疗后再次发生疾病进展的患者目前　　并没有完全统一的二线治疗方案。NCCN指南在此方面提出了有益的建议。　　对于EGFR敏感突变的患者，若疾病进展，但没有表现出明显的症状，NCCN指南认为则可以继续使用厄洛替尼或阿 　　篇二：原发性肺癌诊疗规范(XX年版)　　原发性肺癌诊疗规范(XX年版)　　一、概述　　(一)前言　　原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心XX年发布的数据显示，XX年，我国新发肺癌病万(男性41．63万，女性18．96万)，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。肺癌发病率为35．23／10万(男性49．27／10万，女性21．66／10万)。同期，我国肺癌死亡人数为48．66万(男性33．68万，女性16．62万)，占恶性肿瘤死因的24．87％(男性6．85％，女性21．32％)。肺癌死亡率为27．93／10万(男性39．79／10万，女性16．62／10万)。　　在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT(1ow—dosecomputed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4～10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85％的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达2％。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20％的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网　　(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分3组：(1)高危组：年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史　　为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(XX版)》的基础上进行了更新，制订了本规范。　　(二)临床表现　　1、肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。　　(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。　　2、当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 　　(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓人口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。　　(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。　　(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。　　(三)体格检查　　1、多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。　　2、患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。　　3、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 　　4、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。　　(四)影像学检查　　肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography／computedtomography，PET—CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。　　1、胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。 　　2、胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊问隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。　　3、MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。　　4、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于　　双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。 　　5、骨扫描榆查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET—CT等检查验证。　　6、PET—CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。　　(五)内窥镜检查　　1、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。　　2、经支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspiration，TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedle　　aspiration，EBUS—TBNA)：可以穿刺气管或支气管　　旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS—TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。　　3、经支气管肺活检术(transbronchial lungbiopsy，TBLB)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2／3的肺外周病变(peripheralpulmonarylesions，PPL)，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。　　4、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。　　5、胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracicneedleaspiration，TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。　　(六)其他检查技术　　1、痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。　　2、TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。　　3、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。　　4、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。 　　5、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。　　(七)实验室检查　　1、实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测；(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；　　(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。　　2、血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(progastrin-releasingpeptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。　　(1)辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(smallcelllung cancer,SCLC)：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。　　(2)疗效监测：治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测，选择对患者敏感的2～3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。 　　(3)随访观察：建议患者在治疗开始后1～3年内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；3～5年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25％)，应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50％的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10％，或1次测定较之前增加>50％)；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。　　(4)注意事项：①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间(表1)。　　二、病理诊断评估　　(一)肺癌的标本固定标准　　使用4％甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30min。活检标本直接放人固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本为6～24h；手术切除标本为12～48h。　　细胞学标本(痰液、胸水)固定应采用95％乙醇固定液，时间不宜少于15min，或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作)；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95％乙醇固定，时间≥2h。　　表1原发性肺癌相关的肿瘤标志物　　检测项目参考区间生物半衰　　期　　NSE　　ng/mL1天2~8°C可保存24小时； 　　-20°C可保存3月，　　只可冻融一次　　ProGRP　　时，　　-20℃可保存12周。　　样本可冷冻2次CYFRA21-1　　-20℃可保存6个月　　12样本稳定性注意事项溶血影响实验结果，静脉采血尽量一次成功,避免在同一部位反复穿刺建议样本在检测前使用回旋混匀器混匀（时间不超过5分　　钟），　　只可一次冻融　　CEA　　-20℃可保存6个月SCC　　SCC测定结果升高　　注：NSE：神经元特异性烯醇化酶；ProGRP：胃泌素释放肽前体；CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19；CEA：癌胚抗原；SCC：鳞状上皮细胞癌抗原；一为无此项　　(二)标本大体描述及取材要求　　活检标本核对无误后将送检组织全部取材。　　1、局部肺切除标本：(1)去除外科缝合线或金属钉。(2)记录标本的大小以及胸膜表面的情况。(3)垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况(伴有无出血、坏死、　　篇三：中国原发性肺癌诊疗规范(XX年版) 　　中国原发性肺癌诊疗规范（XX年版）　　一、概述　　（一）前言　　原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心XX年发布的数据显示，XX年，我国新发肺癌病例万（男性万，女性万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的%（男性23.03%，女性14.75%）。　　肺癌发病率为35.23/10万（男性/10万，女性/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为万（男性万，女性万），占恶性肿瘤死因的%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性/10万）。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量　　CT(low-dosecomputedtomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。　　美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。 　　美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。　　风险状态分3组：(1)高危组：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史　　为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（XX版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。　　（二）临床表现　　1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。　　(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。　　2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：　　(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 　　(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。　　(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。　　(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。　　(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。　　(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。　　(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。　　(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。　　(9)皮下转移时可在皮下触及结节。　　(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。　　（三）体格检查　　1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。　　2．患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 　　3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。　　4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。　　（四）影像学检查　　肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemission　　tomography/computedtomography,PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。　　1．胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。 　　2．胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。　　对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。　　CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。　　3．MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。　　MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。 　　4．超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。　　5．骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。　　6．PET-CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。　　（五）内窥镜检查　　1．支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。　　2．经支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspiration，TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。　　3．经支气管肺活检术(transbronchiallungbiopsy，TBLB)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonarylesions，PPL)，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。　　4．纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。　　5．胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracicneedleaspiration，TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。　　对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。　　（六）其他检查技术　　1．痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。　　2. TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。　　3．胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。　　4．胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。　　5．浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。　　（七）实验室检查　　1．实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测；(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；　　(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。　　2．血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinoma antigen，SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。　　(1)辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)：NSE和　　ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和　　CYFRA21-I一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。　　(2)疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。 　　(3)随访观察：建议患者在治疗开始后1-3内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；3-5年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%，或1次测定较之前增加>50%）；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。　　(4)注意事项：①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表1）。　　二、病理诊断评估　　（一）肺癌的标本固定标准　　使用4%甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本为6-24h；手术切除标本为12-48h。 　　细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95%乙醇固定，时间≥2h。　　（二）标本大体描述及取材要求　　活检标本核对无误后将送检组织全部取材。　　1．局部肺切除标本：　　(1)去除外科缝合线或金属钉。　　(2)记录标本的大小以及胸膜表面的情况。　　(3)垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。　　(4)根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤　　(5)切取非肿瘤部位肺组织。　　2．肺叶切除标本：　　(1)检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。　　(2)取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。　　(3)查找肺门淋巴结。 　　(4)按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔．0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。　　(5)描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(　　推荐取材组织块体积不大于cm×cm×cm。　　（三）取材后标本处理原则和保留时限　　取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。　　（四）组织病理诊断　　小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非特殊类型(NSCLC-NOS)的诊断。　　手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准（201 1年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本）。　　原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。　　（五）病理报告内容　　临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。　　诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。　　（六）免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、