对缺血性中风急性期病机再认识

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1、对缺血性中风急性期病机再认识近年来，随着中风病研究的不断深入，在传统认识的基础上涌现了许多新的观点和学说，如“毒损脑络病机假说”、“热毒论”等，推动了中风病因病机理论的发展。本文立足于传统理论、结合中风病机学研究进展，试从一个新的角度阐释缺血性中风病的发病机理。�1从中风病定义看缺血性中风病因病机中风病定义[1]将缺血性中风的发病分成了三个病理过程，即正气内虚；脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑；脑脉闭阻。其中正气内虚是病之根本，也是导致阴阳失调、气血逆乱的前提；而后者则是中风发病的中间环节，此时痰瘀诸邪业已形成，相互错

2、杂，互因互化，相兼蓄势为病，一遇诱因，则导致第三个病理环节即脑脉闭阻，从而发为中风。可见气血阴阳失调既是正气内虚之果，更是脑脉闭阻之因，而脑脉闭阻致使神机失用，发为神昏、偏瘫，则既是各种病理因素相兼为祸、气血逆乱直冲犯脑的结果，又是导致缺血性中风发生的最直接原因。�2对缺血性中风急性期病机的进一步思考8缺血性中风的定义明确了发病前的病理状态和导致发病的病因病机，但对于脑脉闭阻后的病理变化则仅做了症状描述，并未对中风症状形成的原因做进一步阐发，不利于指导中风病急性期的治疗，为此本文对脑脉闭阻后脑髓损伤的病理机制进行了再认

3、识。2.1脑髓失养:脑脉闭阻后首先出现的是脑髓失养，中医基础理论认为脑为髓之海，由先天之精所化生，后天肾精及水谷精微所转化，具有总统诸神、主司思维、记忆、明辨、意念、五志、调节及主运动的功能，是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰。而脑髓生理功能的正常发挥，有赖于气血津液的充养，“血气者，人之神”(《素问.八正神明论篇》)说明气血是脑神功能的物质基础，脑一时一刻也离不开气血的温煦和濡养。脉管是一个相对封闭的管道系统，气血循行其中，由于脉管具有“壅遏营气，令无所避”的功能，所以一旦脑脉闭阻，则气血运行停滞，不能上呈

4、以充养脑髓，髓海失于气血之温养，其功能迅疾受损，神明不施、神机不展，不能发挥其统感官、司运动，主明辨等作用，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在缺血初期，此时毒邪未生，如果使脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失，是称为小中风。2.28毒邪内生:毒邪内生是继脑髓失养之后发生的第二个病理过程。内生毒邪是病理条件下，机体功能失调，代谢产物不能得到清除，蕴积体内而化生的能对机体造成严重危害的病理物质[2]。中风患者正气素虚，发病前痰、瘀诸邪已生，但长期存

5、于体内而并未转化为内生毒邪伤脑害髓。一旦脑脉闭阻，气血津液不能上达脑髓，则会造成局部脑髓迅即失养。脑为人体生命中枢，统领全身，号令脏腑，气血津液的生成和运行虽各有主司，亦均受脑的支配，“气血一脉并上属于脑”(《诸病源候论》)。脑髓失养如不能及时纠正，神明不施，脏腑失其所主，功能随即紊乱，气血津液运行骤然失常，在原有内生诸邪基础上瘀血加剧，痰浊陡增，火热继起，于脑脉闭阻之局部形成瘀、痰、火热胶结难解、互因互化之势，终而蕴积成毒。内生毒邪是在脑髓失养、功能失司的基础上，由瘀血、痰浊、火热之邪暴增蕴积转化而成，它秉承火热之性

6、，兼寓痰瘀之形[3]，胶固难除，势盛难安，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，所以其一旦生成，即成为损伤脑髓最为剧烈的致病因素。2.38毒伤脑髓:毒伤脑髓作为第三个病理过程，是缺血性中风急性期脑髓损伤最为严重的阶段。脑为元神之府，其性清灵，不能容邪，邪犯则病，如王肯堂所云：“盖髓海真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治”(《证治准绳》)。毒邪既生，胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，脑髓损伤，无可复之机；毒性火热，最易耗气伤阴，所谓“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气”(《素问

7、.阴阳应象大论》)，有向周边蔓延之势，周边气阴因而亏耗，虽暂未受邪，但岌岌可危，随病程发展，周边脑髓正气渐耗，毒邪渐侵，也将严重受损。此时元神之府既无清阳气血的温煦濡养，又受火热毒邪的熏蒸毒害，神匿不展，病情遂成不可逆转之势。即使脑脉再通，脑髓功能也不能完全恢复和改善，甚至还会因而加重，其原因在于火毒之邪炽盛，煎熬复通之气血，使之化瘀化火，进而使毒邪更盛。至此，病情呈现进一步加重的趋势，临床上甚至可见脱、闭之危侯。8上述三个病理过程是在脑脉闭阻后相继发生的，最早出现的是脑髓失养，继而是毒邪内生，最后是毒伤脑髓，三者病程

8、相互连接，但其间并无明显界限。脑髓失养，一方面使脑髓受损，功能失用，从而早期出现中风症状；另一方面，又可导致毒邪内生，为随后病情的加重奠定了基础，同时由于脑髓失养，其抗御毒邪侵袭的能力因而减弱或丧失，使失养脑髓更易遭受损伤。毒邪内生是脑髓失养的直接后果，又是脑髓失养向毒伤脑髓的过度，毒邪一经形成，遂成损害脑髓的关键致病因素。毒伤脑