缺血性中风急性期临床路径管理表单及诊疗方案

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1、2012年缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科）姓名性别年龄住院号时间执行人入院途径□急诊室□门诊□转科□转院时期入院第1天目标确认诊断、评估病情、选择治疗方案主要诊疗工作1、询问病史并做体格检查。2、采集中医四诊信息3、神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等4、进行康复功能评定：中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表。5、阅读影像学结果，确认诊断：初步诊断：中医诊断：缺血性中风中经络中脏腑闭证脱证□风痰阻络□痰热腑实□元气败脱□气虚血瘀□痰热内闭□阴虚风动□痰蒙清窍□痰浊瘀

2、阻□风火上扰西医诊断：脑梗塞□急性期□恢复期□后遗症期□大面积□腔隙性□多发性□TIA□其他：□皮层分区（□顶叶□枕叶□颞叶□额叶）□放射冠□基底节区□小脑□脑干□其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：□口僻□厥证□痉证□痿证□痫证(2)西医鉴别诊断：□脑出血□脑肿瘤□其他：6、向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。7、书写首次病程记录及住院记录。8、急危重症患者当日上级医师见诊。医嘱长期医嘱：1、护理：（1）中风病护理常规（2）分级护理：□一级护理□二级护理□陪护（3）视病情：□吸氧□口腔护理□褥疮护理□必要时吸

3、痰□留置胃管、鼻饲（胃肠减压）□留置尿管、外接无菌引流袋□会阴部护理□翻身拍背□良姿位摆放□动静脉置管护理2、病重或病危通知3、饮食：（1）形态方式：□普食□半流□全流□鼻饲□禁食（2）营养：□普食□低盐□低脂□糖尿病饮食□管饲饮食□其他：4、监测：病情较重者可重症监护41/41医嘱视病情监测：T、P、R、BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。5、中医辨证：□风痰阻络；□气虚血瘀；□阴虚风动；□痰浊瘀阻；□风火上扰；□痰热腑实；□痰热内闭；□痰蒙清窍；□元气败脱6、口服中药汤剂□风痰阻络-真方白丸子；□气虚血瘀-补阳还五汤；□阴虚动风-镇肝熄风

4、汤加减；□痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；□风火上扰-天麻钩藤饮加减；□痰热腑实-桃仁承气汤加减；□痰热内闭-羚角钩藤汤加减；□痰蒙清窍-涤痰汤加减；□元气败脱-参附汤合生脉散加减。7、静滴中药制剂血塞通针□丹参针□疏血通针□天麻素针□丹参川芎嗪针□醒脑针□灯盏花□血栓通□葛根素□8、中成药（1）醒脑再造丸□脑得生□步长脑心通□大活络胶囊□安宫牛黄丸□（2）自制专科特色用药：□自制加味止痉愈风胶囊□柔筋通痹散9、西医药物治疗（包括基础病治疗）：（1）抗脑水肿、降颅压治疗□（颅内高压者选用1-2种）：甘露醇□甘油果糖□速尿□糖皮质激素□（2）抗血小板

5、聚集治疗□（选用1种）：阿司匹林□奥扎格雷□（3）神经营养治疗□（选用1－2种）：甲钴胺□VitB1□其他□：（4）脑保护治疗□（视病情可选用1种）：神经节苷脂□甲氯芬酯□吡拉西坦□乙酰谷酰胺□胞二磷胆碱□依达拉奉□（5）改善循环治疗□（选用1种）：长春西丁□丁咯地尔□（6）抗凝药物□：低分子肝素□法华林□肝素□（7）溶栓治疗□：尿激酶□链激酶□（8）调节血压：依那普利□氨氯地平□硝苯地平缓释片□倍他乐克□代文□（9）调节血脂：辛伐他丁□血脂康□阿托伐他丁□（10）预防并发症：预防感染□（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）：氨苄西林□头孢

6、类□阿奇霉素□哌拉西林舒巴坦□其他□：防治应激性溃疡□（视病情选用1－2种护胃药）：奥美拉唑□法莫替丁□其他□：（11）镇静□（视病情可选用1种）：鲁米那□安定□阿普唑仑□枣仁安神胶囊□其他□：（12）降肌张力□（视病情可选用1种）：盐酸乙哌立松□巴氯芬□其他□：（13）抗癫痫：卡马西平□安定□丙戊酸钠□其他□：（14）病情平稳者早期康复临时医嘱：1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、2、尿常规+沉渣、大便常规+隐血3、头颅CT/MRI41/41医嘱4、TCD5、胸片6、血管功能评价（颈动脉B超）7、ECG8、选查：□骨密度□

7、CSF检查□血钙□血酮□心酶谱□胰岛素功能□CRP9、康复功能评定10、ADL能力评定11、选评：智能认知评定□（MMSE□、GCS□）心理评定□（HRSD□、HRSA□）12、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次×时间）：⑴石氏中风单元疗法□⑵柔筋通痹散外敷+醋疗□⑶中药熏蒸（洗）□⑷普通针灸□（穴位数：____穴）________(5)温针□（穴位数：____穴）________(6)电针□（穴位数：____穴）________(7)穴位注射□（穴位数：____穴）_______(8)推拿按摩疗法□（部位：________）___

8、_____(9)其他□：________________13、颈动脉灌注治疗□14、高压氧治疗□15、物理治疗（视病情决定项目、频次×时