后腹腔镜下输尿管中上段切开取石临床体会

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1、后腹腔镜下输尿管中上段切开取石临床体会【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧和临床效果。方法回顾分析采用后腹腔镜输尿管中上段切开取石术治疗输尿管结石58例，结果58例患者取石均成功，手术时间平均75min；术中出血量平均22mL，术后住院6～8d。39例随访6～24个月，患者肾积水均明显好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。结论后腹腔镜输尿管切开取石术可作为体外冲击波碎石术(ESWL)或输尿管镜(URL)治疗输尿管结石失败的补救措施，具有安全、可靠、创伤小、净石率高优点，对于较大的中上段输尿管结石尤其是考虑为复杂结石的，可作为首选的治疗方法。【关键词】后腹腔镜；输

2、尿管结石我科于2006年6月～2009年10月共进行后腹腔镜下输尿管切开取石58例，效果满意。现报告如下：1资料与方法51.1一般资料本组58例，男38例，女20例。年龄18―65岁，平均年龄46.2岁。输尿管上段结石45例（左侧40例，右侧18例；双侧2例，），常规B超、腹部平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查确诊。结石大小0.8～2．6cm，9例术前行体外冲击波碎石术(ESWL)1-3次无效，5例行输尿管镜取石治疗无效。1.2手术方法患者气管插管全麻，取健侧侧，于腋中线髂嵴上2.0cm处作2.0小切口，钝性分离肌肉和腰背筋膜，置入自制的手指套气囊建立腹腔气腹，置入10mm

3、Trocar，放入观察镜，于腋后线、腋前线第12肋缘下直视下置入l0mm和5mm套管针，导人操作器。根据术前X线片结石位置，以腰大肌、肾下极和侧腹膜为标志分离输尿管及结石，显露结石段输尿管，通过钳夹证实结石所在，用自制刀片纵向切开肾盂或结石段输尿管壁，钳出结石，经输尿管切口置入5―7F双J管，以5-0可吸收线缝合输尿管切口，腹膜后放置引流管，缝合切口，固定引流管。2结果本组58例均获成功。手术时间40～120min，平均75min，术中出血量10～40mL，平均22mL。术后肠道功能恢复时间6～12h,患者术后5～7d拔除引流管，术后住院6～8d。术后漏尿者5例，经通畅引流3～

4、5天后漏尿自行停止；双J管于术后1个月拔除。随访39例6～24个月，B超及IVP检查证实患者肾输尿管积水均减轻或消失，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。3讨论5尿石症是一种常见多发病，输尿管结石占泌尿系结石的33％～54％[1]。20世纪80年代前通常需要传统开放手术，自体外冲击波碎石(extrocorporealshockwavelithotripsy，ESWL)的运用及输尿管镜碎石术(ureterrenalscopylithotripsy，URSL)经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolitho―tomy，PCNL)的进步，输尿管结石开放性手术取石的比例明显

5、减少。但对一些较大的、较硬的以及局部长时间停留致使粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹的结石，ESWL和输尿管腔内碎石取石较困难。1992年Gaur通过水囊扩张后腹膜腔完成腹腔镜泌尿外科手术，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。后腹腔镜入路已经为泌尿外科医生所熟悉，比经腹腔途径更符合泌尿外科的手术原则，不入腹腔，暴露简单，能更大限度地避免腹腔内并发症的发生。后腹腔镜输尿管切开取石术，具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点，同样能达到开放手术的效果。术中寻找结石部位，输尿管是后腹腔镜输尿管切开取石术第一个关键步骤，快速准确地找到结石段输尿管是5手术成功和缩短手

6、术时间的关键。腰大肌、腹膜反折、膈下筋膜、肾周筋膜前层、肾周脂肪囊等是后腹膜腔间隙重要的解剖学标志。肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2cm左右，而输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘约3．5cm左右，将肾下极分离托起后，输尿管被上牵，此时可在张力较大的组织上分离探查输尿管，对周围组织创伤小，易于探查并可以很快寻找到结石部位输尿管。操作过程中不要直接分离结石部位，更不能分离结石梗阻以下输尿管，以免结石上移或返回肾内。输尿管切口应选在结石部位上缘，切口略大于结石纵轴，并务必全层切开，我们采用自制的镰刀状切开刀，使用方便。取石操作应轻柔，避免夹碎结石。取石后放置双J管是后腹腔镜输尿管切开取石

7、术的第二个关键步骤，术中留置双J管很有必要，可起到内引流作用，有利于肾积水减轻和恢复，减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，减少住院时间。我们体会：要尽量将Trocar靠近输尿管切开处，将外带导丝的双J管插入远心端，直至将双J管全部插入输尿管，双J管在输尿管切口处露出lcm左右时，拔去导丝，将双J管送入肾盂。另外，对于女性病人应在术后应检查双J管是否经尿道引出，本组有3例女性患者出现此种情况，局部消毒后将双J管送回膀胱。5最后，输尿管切口的缝合是后腹腔镜输尿管切开取石术第三个重要步骤。对