腹腔镜下输尿管上段切开取石术

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1、腹腔镜下输尿管上段切开取石术作者：熊炜，何武，胡小苗，孟冰，魏来【摘要】目的探讨腹腔镜下输尿管上段切开取石术的临床意义和初步经验。方法从2004年5月~2005年10月笔者共完成腹腔镜下输尿管上段切开取石8例，即左侧6例，右侧2例；输尿管上段结石5侧（例），输尿管中段结石3侧（例）。结果手术均取得成功，手术时间为55～156min，平均84min，失血20～50ml，术后住院时间为3～5天，无尿漏，随访2个月~1年，输尿管无狭窄，原有积水消失或减轻。结论腹腔镜输尿管切开取石术创伤轻、痛苦少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创技

2、术，可望替代开放输尿管切开取石术。　　【关键词】腹腔镜；输尿管结石；手术　　本院从2004年5月~2005年10月通过腹腔镜完成输尿管切开取石术8例，手术均取得成功，术后恢复顺利，近期效果满意，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组8例，男5例，女3例；年龄26～67岁，平均48.4岁。病程2天～1.5年。合并糖尿病2例、高血压病3例；输尿管上段结石5侧（例），输尿管中段结石3侧（例）；均有病侧腰痛酸胀病史，曾做ES×1.0cm～2.2cm×1.6cm大小，均合并不同程度的肾积水。　　1.2手术方法全部病例均于全身麻醉下行

3、腹腔镜输尿管切开取石术。术日清晨复查KUB确定结石位置有无变化，术前留置导尿管，采用90°侧卧位，作穿刺建立工作孔，经3个穿刺点分别插入水囊扩张导管或穿刺套管：第1个穿刺点选在肋缘下2cm骶脊肌外缘，顺着肋骨方向切一大小1.5～2.0cm的切口，手指分离至腰背筋膜，切开腰背筋膜后，用手指在腹膜后先扩出一腔隙，然后，将自制的水囊扩张导管插入后腹膜间隙，注水300～350ml，扩张约5min，放出注水。第2穿刺点选在腋中线髂嵴上缘交界上方2cm或髂前上棘上方2cm，切一个1.5cm的切口，插入粗10mm穿刺套管，放入腹腔镜，注入CO2，

4、压力为1.3～1.9kPa。第三个穿刺点选在肋缘下2cm与腋前线交界处，切一个1.5cm的切口，插入直径为5mm穿刺套管。分离并探及输尿管，找到结石，纵向锐性切开结石区输尿管，取出结石；内置双J管，用5-0可吸收线缝合输尿管切口，冲洗手术野，置放引流管，缝合穿刺口后结束手术。　　2结果　　8例患者均成功手术取净输尿管结石，术中无中转开放性手术者。手术时间为75～156min，平均84min，失血20～50ml，8例肾盂积水均有所减轻，无积水加重情况。　　3讨论　　ESWL诞生以来，输尿管结石的手术率大为降低。而输尿管镜等微创手术的出

5、现，已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段。输尿管镜下取石术处理输尿管中下段结石已成为许多医院的首选方法，其结石取净率可达100%，手术时间短，创伤小，显著缩短住院日，具有开放性手术无法比拟的优越性［4］。但对于上段输尿管结石的治疗，它的应用受到许多限制，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石上移进入肾内，使其结石清除率较下段结石显著降低［5］，对于较大的输尿管结石、梗阻时间较长、内科治疗或ESWL失败或无法得到输尿管镜治疗的结石患者，开放手术治疗仍然有很强的适应证。　　腹腔镜输尿管切开取石术有两种途径，一种经腹腔，另一

6、种经腹膜后。与开放性手术相同，经腹膜后腹腔镜手术途径不经腹腔，分离组织少，损伤小，对肠道功能的影响小，患者恢复快，故我们都选择腹膜后途径［1］。在腹腔镜下做输尿管切开取石术用于临床以逾10年［6］，手术时间从最早报道的平均158min至最近报道的平均111min，有了长足的进步。手术的并发症如尿漏、下肢血管栓塞、肠梗阻等主要和手术耗时长或手术未能完善解决内引流等问题有关。本组手术平均耗时84min，完善了TROCRA安置、结石定位、内引流和缝合等技术，使手术顺利，术后并发症少，近期效果满意。套管的选位首先对结石有初步心理定位，镜子位

7、于脐缘，如体形较胖的患者可选位于平脐腹直肌外侧缘，一般结石与镜子所用穿刺孔之距离约15～20cm，以此孔为中心并对称于结石点之连线（虚拟）作等腰直角三角形，边长约10～15cm，三角形的另二点为操作孔所在点，这样镜子的照射方向与术者一致，方向感容易掌握，操作钳基本平行或垂直于输尿管，两操作钳的角度使两手较为自然而能够操作自如并有利于缝合。　　腹腔镜切开取石术前确定输尿管结石的位置非常重要。上段结石由于相当部分病人均有肾积水至肾体积增大，下极下移，覆盖更多的输尿管，因此输尿管上段偏上部分多位于肾下极附近，所以，肾下极是定位上段结石的重

8、要标记，手术时打开肾囊后将肾下极分离并托起，输尿管会随肾脏上托而上浮，在张力较大的组织上稍作分离即能见到输尿管；由于输尿管从入盆腔口髂血管交叉点开始远离脊柱并距侧腹膜较近，因此，探查输尿管中段结石或输尿管上段近髂血管交叉区的结石，应以