危象型纵隔肿瘤外科治疗

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1、危象型纵隔肿瘤外科治疗【摘要】目的探讨危象型纵隔肿瘤的外科治疗的方法。方法对21例危象型纵隔肿瘤的临床特点及外科手术方式进行回顾性分析。结果21例危象型纵隔肿瘤的患者均接受手术治疗，术后并发复张性肺水肿和呼吸衰竭2例，并发心功能衰竭1例，均经治疗后好转，取得良好手术效果。结论危象型纵隔肿瘤病情急且重，应采取恰当的麻醉方式和选择适合的手术切口，尽早手术切除肿瘤，缓解症状。�【关键词】危象型纵隔肿瘤；外科治疗�作者单位：130012吉林省肿瘤医院胸外一科(刘宇光赵辉华新民);吉林大学第一临床医院(江丽娟曹殿波童丹)我们将占据纵隔或者一侧胸腔

2、，压迫气管、心脏及大血管造成呼吸困难或引起上腔静脉综合征等一系列严重临床症状的巨大纵隔肿瘤称之为危象型纵隔肿瘤，此类肿瘤浸润、压迫周围器官，病情危重，内科治疗效果缓慢，需要外科限期解除压迫，但此类患者手术和麻醉风险极大，临床处理起来较为棘手。吉林省肿瘤医院自2006年1月至2010年12月共收治危象型纵隔肿瘤21例，现总结报告如下。�1资料与方法� 81.1一般资料21例患者其中男15例，女6例，22～66岁，平均48岁。肿瘤位于前纵隔16例，9例侵入到一侧胸腔，其中2例横跨二侧胸腔，后纵隔5例，凸向一侧胸腔。所有患者均伴有不同程度的呼

3、吸困难，2例呼吸困难明显，呈端坐呼吸体位。1例不能平卧，睡眠时呈俯卧体位，体检气管向健侧移位10例，6例患者患侧胸部饱满，呈不同程度隆起，5例患者有颈静脉怒张。�1.2方法全部病例术前均常规行胸片和胸部CT检查以明确诊断(图1)，18例行胸部CT增强扫描及三维重建(图2)，明确病变与血管组织的关系，其中1例俯卧位行胸部CT检查，所有患者中19例采用全麻双腔气管插管下手术治疗，而2例因无法平卧采用全麻单腔气管插管，其中经胸部后外侧切口5例，前外侧切口4例，胸骨正中纵劈切口11例，横断胸骨切口1例。��图1胸部CT平扫术后病理：浸润性胸腺瘤

4、��图2胸部CT增强扫描术后病理：支气管囊肿� 81.3结果全部病例良性肿瘤均完整切除，恶性肿瘤均行姑息性切除。手术后并发复张性肺水肿并呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，均经积极治疗，并呼吸机辅助呼吸后缓解，全组无死亡病例。术后病理：良性肿瘤中，畸胎瘤5例，胸腺瘤4例、支气管囊肿1例，其中1例胸腺瘤患者其病变向上延伸至颈部，误诊为巨大甲状腺肿，恶性肿瘤中，恶性畸胎瘤5例，胸腺类癌1例，浸润性胸腺瘤5例。�2讨论�纵隔内的组织和器官较多，一旦确诊为纵隔肿瘤均应尽早手术治疗［1］，而巨大压迫型纵隔肿瘤常常浸润或压迫临近器官，产生严重的临床症状，

5、更应尽早手术，以缓解症状。目前，对巨大纵隔肿瘤的定义国内外尚无统一的标准［2］，国外大多为个案报道［3,4］，国内有作者认为肿瘤占据一侧胸腔一半以上可称为巨大纵隔肿瘤［5,6］。为考虑临床标准的统一性，同时突出巨大纵隔肿瘤的特点，作者将占据纵隔或者一侧胸腔，压迫气管、心脏及大血管造成呼吸困难或引起上腔静脉综合征等一系列严重临床症状的巨大纵隔肿瘤称之为危象型纵隔肿瘤。�2.1麻醉8危象型纵隔肿瘤的患者常伴有呼吸、循环系统的压迫症状，通常不能够正常平卧，给麻醉体位选择带来一定的困难，因此麻醉的处理应根据患者的具体情况做出最佳的选择。巨大纵隔

6、肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及的重要器宫或血管的情况，术前应根据患者胸部X线平片、CT及三维成像等检查结果，确定肿瘤位置及气道受压情况，对全身情况差者应积极改善患者的一般状态。本组中有2例因压迫气管明显，采用单腔管插管，麻醉时采取侧卧位全麻快速诱导气管内插管，麻醉、插管均获成功。考虑到全麻使用肌松药后会导致原来支持前拉肿瘤的肌肉及其他组织松弛，体位改变及手术操作过程中可能会加重对心脏、大血管以及气管的压迫，所以应选择管壁带有细金属丝、尼龙丝螺旋形支架的导管。而且，很重要的一点就是导管一定要越过受压气管的最狭窄处，在不影响双肺通气

7、的情况下，尽可能靠近隆突，以便在特殊情况下可以插入一侧主支气管，保证一侧肺通气。此外，有文献报道，对于有气管、腔静脉受压的患者可以在清醒状态下表面麻醉，行气管插管，并维持一定的麻醉深度，保留自主呼吸，打开胸腔后再使用肌松药的作法［7］。Mcller等［8］也认为，对于这类患者原则上应采取清醒经口插管。�2.2手术切口的选择巨大纵隔肿瘤手术成败的关键是手术切口的选择，主要依据肿瘤的部位而定，能够尽量显露肿瘤且操作方便。①位于前上纵隔肿瘤，若偏向一侧胸腔宜选用前外侧切口，在此体位下尽可能的8减小因肿瘤的压迫而造成的对呼吸循环的不利影响。必要

8、时可横断胸骨，将切口延伸至对侧胸腔。②若肿瘤局限于一侧胸腔内，可选用后外侧切口，以利于手术操作。③若巨大纵隔肿瘤突向两侧胸腔内，可选用胸骨正中劈开切口或胸骨横断切口。�2.3肿瘤组织的游离和外侵的处理巨大纵