病例讨论 - 发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日

病例讨论 - 发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日

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时间:2018-07-09

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1、男,33岁,发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日主诉:患者青年男性,33岁,主因发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日余入院。现病史:在11月5日下午宰杀病畜、饮酒后于11月6日凌晨出现发热、寒战、畏寒等症状,体温高达39℃左右,伴有头晕、腹泻、里急后重症状,大便为黄色软便,无稀水样便,约5次/日,在当地一家医院给予头孢类抗生素抗感染治疗,病情无明显缓解,当时未行相关检查及测血压。11月7日转往当地人民医院就治,给予罗氏芬抗感染治疗,当日上午体温仍在38℃以上,查血BUN1.33mmol/L,SCr95.1umol/L,尿蛋白(-)。血常规WBC18.7×109/L,Hb144g/

2、L,PLT54×109/L,测血压60/40mmHg,伴一过性无尿10小时左右,但当日全天尿量达2680ml。11月8日患者查ALT216U/L,AST335U/L,BUN21.2mmol/L,SCr271umol/L,尿酸555umol/L,尿蛋白(-),血WBC24.6×109/L,Hb133g/L,PLT15×109/L,双肾B超未见异常,大便2次/日。病程中无高血压、肉眼血尿,无关节痛及雷诺现象,无腹痛及黑便。近期体重无明显变化,饮食睡眠差。个人史:患者职业为屠户,以杀猪为生。经常饮酒,白酒,6~7两/日。发病前曾宰杀病猪2只(病种不详,当地无明显动物疫情)体格检查:

3、T37.4℃,BP102/65mmHg,HR96次/分,R19次/分。精神差,意识欠清,平车推入病房,查体欠合作,精神烦躁,应答部分切题。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑,皮肤粘膜无黄染,巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。双侧眼睑无水肿,瞳孔对光反射灵敏。颈软,颈静脉无怒张。心肺心诊(-)。腹肌紧张,腹部压痛可疑,无反跳痛,未及异常包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音不亢,2次/分,未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,四肢关节无畸形,无肿胀、压痛,活动自如,四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射正常,Babinski征(-)。 入院时实验室检查:尿液检查:尿蛋白(-

4、),尿RBC1.0万/ml。血常规:Hb119g/L,WBC16600/mm3,PLT1.3万/mm3血生化:肝功能:白蛋白27.8g/L、球蛋白16.7g/L,ALT159U/L、AST190U/L、总胆红素76.5u/L、直接胆红素59.2u/L、AKP52u/L、γ-GT322u/L、LDH452u/L。肾功能:BUN43.12mg/dl、Scr1.58mg/dl。电解质:K+4.5mmol/L,Na+138mmol/L,Cl-112mmol/L,Ca2+1.54mmol/L,Tco224mmol/L。血糖7.87mmol/L。血尿淀粉酶:血淀粉酶467u/L,尿淀粉酶

5、329u/L动脉血气:PH7.362、Po299mmHg、Hco3-15mmol/L、BE–10、Tco216mmol/L、SO298%凝血纤溶方面:3次鱼精蛋白副凝试验(-),1次鱼精蛋白副凝试验(+),DD-二聚体1.0mg/L(正常值0.3mg/L),FDP12mg/L;3次红细胞碎片(+)试管法凝血时间12’,血块开始收缩时间30’;凝血四项FBG稍低于正常其它:3次血培养结果(-)、2次尿培养结果(-),2次出血热抗体(-)、2次抗血小板抗体(-)、自身抗体(-)、抗GBM/TBM(-)、CD4/CD8268/160个/ul。其它辅助检查:双肾B超:LK/RK123

6、/110mm,结构可,无肾盂积水。心电图:窦性心率增快,100次/分,PR间期延长。心电图:心率57次/分,PR间期延长,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。眼底:静脉血管稍迂曲。头颅CT平扫:未见异常。胸片:两肺底可见少量积液。腹部B超:胸腹腔少量积液,胆囊壁增厚,余未见异常。腹部CT:胰腺稍肿大、包膜不清,未见明显异常。请大家给予相应的目前诊断和治疗措施。病史特点:1、青年男性,病畜接触史,起病急,进展快2、发热,腹泻,出血,休克,肾衰,肝功能损害为主3、体查:休克征象,出血;实验室检查以血液系统,肝肾功水电解质酸碱紊乱为主患者发热,出血,血小板进行性下降,白细胞高,肾功能损害,病畜接

7、触史,出现比较明显的无尿期,有过纤溶增强,尽管几次流出抗体阴性,肾综合征出血热,急性肾功能衰竭需考虑,但不支持点有蛋白尿不明显,后来复查了没有?另外体查结膜也不水肿,肝功能损害也很严重,这些不好用肾综合征出血热解释。中毒性感染时可出现休克,类白细胞反应,肝脏毒性,肾功能损害,但血尿菌培养不支持,败血症时高热常反复,白细胞很低时发热才不明显,血象检查注意中毒颗粒综上,诊断上,目前考虑,急性肾衰,肾综合征出血热?中毒性休克综合征?建议下一步检查时注意异型淋巴细胞,有时在流出抗体阴性情况下有一定诊断意义,继续

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