病例讨论 - 发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日

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1、男，33岁，发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日主诉：患者青年男性，33岁，主因发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日余入院。现病史：在11月5日下午宰杀病畜、饮酒后于11月6日凌晨出现发热、寒战、畏寒等症状，体温高达39℃左右，伴有头晕、腹泻、里急后重症状，大便为黄色软便，无稀水样便，约5次/日，在当地一家医院给予头孢类抗生素抗感染治疗，病情无明显缓解，当时未行相关检查及测血压。11月7日转往当地人民医院就治，给予罗氏芬抗感染治疗，当日上午体温仍在38℃以上，查血BUN1.33mmol/L，SCr95.1umol/L，尿蛋白（－）。血常规WBC18.7×109/L，Hb144g/

2、L，PLT54×109/L，测血压60/40mmHg，伴一过性无尿10小时左右，但当日全天尿量达2680ml。11月8日患者查ALT216U/L，AST335U/L，BUN21.2mmol/L，SCr271umol/L，尿酸555umol/L，尿蛋白（－），血WBC24.6×109/L，Hb133g/L，PLT15×109/L，双肾B超未见异常，大便2次/日。病程中无高血压、肉眼血尿，无关节痛及雷诺现象，无腹痛及黑便。近期体重无明显变化，饮食睡眠差。个人史：患者职业为屠户，以杀猪为生。经常饮酒，白酒，6～7两/日。发病前曾宰杀病猪2只（病种不详，当地无明显动物疫情）体格检查：

3、T37.4℃，BP102/65mmHg，HR96次/分，R19次/分。精神差，意识欠清，平车推入病房，查体欠合作，精神烦躁，应答部分切题。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑，皮肤粘膜无黄染，巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。双侧眼睑无水肿，瞳孔对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。心肺心诊(-)。腹肌紧张，腹部压痛可疑，无反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，2次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，四肢关节无畸形，无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射正常，Babinski征（-）。 入院时实验室检查：尿液检查：尿蛋白(-

4、)，尿RBC1.0万/ml。血常规：Hb119g/L,WBC16600/mm3,PLT1.3万/mm3血生化：肝功能：白蛋白27.8g/L、球蛋白16.7g/L，ALT159U/L、AST190U/L、总胆红素76.5u/L、直接胆红素59.2u/L、AKP52u/L、γ-GT322u/L、LDH452u/L。肾功能：BUN43.12mg/dl、Scr1.58mg/dl。电解质：K+4.5mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-112mmol/L,Ca2+1.54mmol/L，Tco224mmol/L。血糖7.87mmol/L。血尿淀粉酶：血淀粉酶467u/L，尿淀粉酶

5、329u/L动脉血气：PH7.362、Po299mmHg、Hco3-15mmol/L、BE–10、Tco216mmol/L、SO298%凝血纤溶方面：3次鱼精蛋白副凝试验（-），1次鱼精蛋白副凝试验（+），DD-二聚体1.0mg/L(正常值0.3mg/L),FDP12mg/L；3次红细胞碎片（+）试管法凝血时间12’，血块开始收缩时间30’；凝血四项FBG稍低于正常其它：3次血培养结果(-)、2次尿培养结果(-)，2次出血热抗体(-)、2次抗血小板抗体（-）、自身抗体（-）、抗GBM/TBM（-）、CD4/CD8268/160个/ul。其它辅助检查：双肾B超：LK/RK123

6、/110mm，结构可，无肾盂积水。心电图：窦性心率增快，100次/分，PR间期延长。心电图：心率57次/分，PR间期延长，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。眼底：静脉血管稍迂曲。头颅CT平扫：未见异常。胸片：两肺底可见少量积液。腹部B超：胸腹腔少量积液，胆囊壁增厚，余未见异常。腹部CT：胰腺稍肿大、包膜不清，未见明显异常。请大家给予相应的目前诊断和治疗措施。病史特点：1、青年男性，病畜接触史，起病急，进展快2、发热，腹泻，出血，休克，肾衰，肝功能损害为主3、体查：休克征象，出血；实验室检查以血液系统，肝肾功水电解质酸碱紊乱为主患者发热，出血，血小板进行性下降，白细胞高，肾功能损害，病畜接

7、触史，出现比较明显的无尿期，有过纤溶增强，尽管几次流出抗体阴性，肾综合征出血热，急性肾功能衰竭需考虑，但不支持点有蛋白尿不明显，后来复查了没有？另外体查结膜也不水肿，肝功能损害也很严重，这些不好用肾综合征出血热解释。中毒性感染时可出现休克，类白细胞反应，肝脏毒性，肾功能损害，但血尿菌培养不支持，败血症时高热常反复，白细胞很低时发热才不明显，血象检查注意中毒颗粒综上，诊断上，目前考虑，急性肾衰，肾综合征出血热？中毒性休克综合征？建议下一步检查时注意异型淋巴细胞，有时在流出抗体阴性情况下有一定诊断意义，继续