发热伴血小板减少监测表格

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1、附件1：发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表1一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)工人(2)农民(3)林业(4)采茶(5)牧民(6)狩猎(7)销售/加工野生动物(8)其他1.6现住址：　省　　市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构诊断使用抗生素名称使用激素名称第1次第2次第3次第4次3临床表现3.1首发症状、体征：3.2全身

2、症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便　②黑便　③水样便④其它□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.3其它：4.临床实验室检查及用药情况4.1调查对象为：①门诊病例②住院

3、病例□（选择②跳转至5，无需填写4.2和4.3，待病人出院后复印其全部病历）4.2血象检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位4.3主要用药情况（抗生素、激素、升白药、升血小板药）用药名称剂量起始日期终止日期5流行病学调查5.1发病前两周户外活动史日期所到地点从事活动种类1频次累计停留时间（小时）暴露方式2注：1.活动种类（可重复、多选）：①采茶②割草③打猎④放牧　⑤采伐⑥旅游⑦其它（在表中注明）□2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触（注明种类）④其它（表中注明）□5.2当地是

4、否有蜱：①有②无③不知道□5.3发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.4发病前两周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.4.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.4.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.5发病前两周内有无皮肤破损：①有②无□5.6发病前两周内是否接触过类似病人：①是②否□5.6.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触时间(最早~最晚)接触频次接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）□5.7饲养与接触

5、动物情况动物种类数量动物身上是否有蜱附着发病前2周内是否与动物接触5.8病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6.调查小结：6.1病人最后转归：①痊愈②死亡③其它□6.2其它说明：7.标本编号：7.1血清和血凝块标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2血凝块编号：；7.1.3恢复期血清编号：；8.新病毒实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸监测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA间接免疫荧光法（IFA）IgGIgMIgGIgM急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收

6、到标本第一次调查人员签名：；调查时间：年月日；单位：第二次调查人员签名：；调查时间：年月日：单位：附件2标本采集、分装一览表病例序号姓名性别年龄急性期血液标本采样日期急性期血液标本采样单位急性期血清标本恢复期血清标本血清编号分装份数（份）血清编号分装份数（份）采样日期采样单位填写单位：填写人员：备注：采样日期按“年.月.日”的格式填写，如2010.6.1。附件3：发热伴血小板减少综合征病例采样登记表流水号发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（上联）1.姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)；2.性别：①男②女；3.年龄：岁；4.血标本采集：①是，采集量ml②否；采样单位：；采样日期：年月

7、日流水号发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（下联）1.姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)；2.性别：①男②女；3.年龄：岁；4.血标本采集：①是，采集量ml②否；采样单位：；采样日期：年月日（每位采样对象需同时填写上下两联，上联留存在医疗机构，下联由疾控中心取回）