关于电子病历档案管理探究

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1、关于电子病历档案管理探究一、电子病历的优点电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历档案的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理

2、手段。电子病历档案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历档案无法提供的服务。二、电子病历存在的问题电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。6我们知道，在电子文件系统中，电子信息的文件格式兼容性是个大问题，不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范（试行）》对病历的“书写”格式进行了明确，而对电子病历的文件格式没有要求，这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果，甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失，也对电子病历的

3、开发要求不够明确。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：1.病历书写的格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。2.信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。

4、63.关键词检索问题。病历除了记录患者的历次医疗诊治过程，为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外，同时，病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径，为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用，随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立，大量的电子病历信息需要汇集。这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词，统一和规范关键词，以提高电子病历检索的效率。4.电子病历档案共享问题。电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及材料共享性等。然而，在全国范围的医院内联网没有获得施行的状况下，单个医院的电子病历难以在其他

5、医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发扬电子病历的悉数优势。5.电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。6.法律效力问题。随着《医疗事故处理办法》等相关法律法规的出台，在处理医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中，电子病历要有相关的法律作保障。特别是电子病历作为共享资源时，防止无关人员阅览、窃取、篡改电子病历等问题逐渐呈现在我们面前7.患者隐私问题。传统的

6、门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查阅都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集发布和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。68.第三方监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很

7、难得到保证。三、探索新思路笔者针对以上问题提出了自己的一些新思路。1.复合型编辑器。电子病历编辑器在使用时，需要用户按病历的书写格式进行定义，电子病历编辑器界面定义方式一般分为：单元控件模式与编辑器模式。单元控件模式：即病历中的每一个数据单元都是由一个具体的控件所体现。此种方式在数据单元的控制与单元之间的联动方面比较灵活，但书写时格式比较固定，版面保存比较困难。编辑器模式：类似Word，用户书写比较随意，文本保存比较简单，但单元之间联动与数据验证比较困难。编辑器采用复合模式，在编辑器中采用模板的模式，可以选择单元控件，又可以手动输入特

8、殊的情况，即保证格式规范，又可以灵活地联系实际情况。62.全面集成信息。电子病历档案采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录。它应该反映了病人整个医疗过程，应该储存了病人全部的医疗信息，包括纸张病历