乳腺癌患者行游离腹部皮瓣乳房重建的危象研究

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1、乳腺癌患者行游离腹部皮瓣乳房重建的危象研究　　随着乳腺癌诊治水平的不断进步，乳房重建术的开展和成熟极大地促进了病人生活质量的提高。尽管乳房假体也可用于乳房重建，但自体组织因其外形自然持久、手感自然且具有更高的病人满意度而更受欢迎。游离腹部皮瓣更以其血供稳定、组织量大、同时兼具腹部塑形的优点，在具备显微外科技术的单位备受推崇，但同时也对术者的技术提出了更高的要求，手术失败对医患均会造成心理的打击。游离皮瓣血管危象是导致手术失败的重要原因。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科近年对147例病人行游离腹部皮瓣

2、乳房重建，本文对其术后血管危象发生的相关因素进行分析。现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科自2006年11月至2015年2月147例行游离腹部皮瓣乳房重建术病人的病例资料。病人的基本信息及一般情况从查阅病史及术前评估表格中获取，术中信息由专人负责记录。病人的年龄、手术时间、身高、体重、既往病史、乳房重建时机、手术时间、血管情况、缺血时间、皮瓣重量、术中困难、血管危象相关情况及解救措施均纳入统计分析。　　其中，术中困难定义为手术过程中发生的动脉或静脉

3、栓塞、术中采用双静脉引流、因受区血管太细更换血管，以及血管吻合过程中出现的困难[1].　　1.2手术方式对于接受即刻乳房重建的病人，乳腺癌的手术方式采取保留皮肤的乳房切除术，并依据具体情况予以前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫；接受延期乳房重建的病人则先行切除胸壁手术瘢痕，并分离皮下组织至乳房边界处。受区血管首选内乳血管，肋间隙狭窄时切除部分第2或第3肋软骨。部分病人因内乳血管条件不佳，改用肩胛下血管或胸外侧血管。根据腹部供区穿支血管的具体情况，可不同程度地保留腹直肌（musclesparing,M

4、S）：　　MS-0是指将穿支血管周围的腹直肌横断并完全附着在皮瓣上；MS-1只切取一部分穿支周围腹直肌的中带和内带，而保留外带；MS-2只切取穿支周围腹直肌的中带，保留内带和外带；MS-3不切取腹直肌，亦称为游离腹壁下深血管穿支皮瓣（deepinferiorepigastricarteryperforator,DIEP）[2-3].显微吻合血管时采用9-0prolene缝线端-端间断缝合，自2013年4月开始使用静脉吻合器吻合静脉，动脉仍采取手工吻合。　　1.3统计方法分类变量的组间差异由Pea

5、rson卡方检验进行显着性分析，连续变量的组间差异由t检验和Kruskal-I）为22.4（22.4±2.6）。48.6%的病人有腹部手术史，11.6%有胸壁放疗史，16.4%曾有口服避孕药病史，而极个别病人有吸烟史、糖尿病史、高血压史及血栓性疾病家族史。　　147例乳房重建术中，含MS-0型3例，MS-1型9例，MS-2型69例，MS-3型66例。110例（74.8%）选择内乳血管作为受区血管，30例（20.4%）选择肩胛下血管，另有5例选择胸外侧血管，2例选择胸背血管。3例皮瓣

6、因术中血管吻合后回流不畅，予双静脉引流。平均穿支数量为（3.0±1.1）支，皮瓣重量的中位数为484g（四分位间距400~649）。平均手术时间为（7.8±1.3）h,中位皮瓣缺血时间为80min（四分位间距68~89），吻合血管所用时间的中位数为58min（四分位间距47~70），中位术后住院时间为9d（四分位间距8~13）。　　2.2血管危象的发生情况147例乳房重建中，术后共有12例皮瓣因血管危象重返手术室，术中探查发现11例为静脉危象，1例为静脉危象合并动脉危

7、象，血管危象的发生率为8.2%.其中6例为静脉血栓形成，4例为静脉成角，1例为静脉血栓伴动脉血栓形成，1例为瘢痕组织外侧Ⅲ区皮瓣血供不良、皮瓣淤血所致。4例静脉血栓在术后72h内发生，其中2例改用双静脉引流，另外2例予取出血栓后重新吻合血管，最终2例静脉血栓解救成功，1例全皮瓣坏死，1例部分皮瓣坏死。2例静脉血栓在术后72h后发生，其中1例行二次手术时皮瓣已坏死，1例予取出血栓后重新吻合血管，最终皮瓣仍全部坏死。4例静脉成角均发生在术后72h内，其中1例改双静脉引流、1例重新吻合血管、2例予解除

8、压迫后皮瓣全部解救成功。1例静脉血栓伴动脉血栓形成发生在术后4h,予重新吻合1根动脉及2根静脉，最终解救成功。1例因瘢痕组织外侧血供不良，未重新吻合血管，7d后重返手术室切除部分坏死皮瓣。综上，12例血管危象中，最终7例（58.3%）解救成功，2例发生皮瓣部分坏死，3例发生皮瓣全部坏死。总皮瓣成功率为98.0%,3例皮瓣全部坏死分别发生在第4、26、40例，均为该术式开展的前期。　　2.3血管危象发生的相关因素病人血管危象的发生可能与病人的一般情况、术中情况、术式选择有关。考虑病人高血压、糖尿病