药品不良反应监测中药师的临床思维

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1、药品不良反应监测中药师的临床思维盛红彬(上海交通大学医学院附属第三人民医院药剂科上海201900)李安华(上海中冶医院药剂科)关键词药品不良反应监测；临床思维中图分类号：R969．3文献标识码：A文章编号：1008-049X(2006)10-0947-02临床思维是人们认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方式，过去教科书中很少提及，人们只是在多年实践后逐步领悟。药品不良反应(ADR)实际上是一种药源性疾病，ADR临床思维的基础同样在于我们对病人、病情和药物三方面的了解[1]。由于这三方面的复杂性，ADR难以避免，特别是某些严重的ADR，虽然少见，但危害很大。目前临床

2、对ADR时有误诊，处理也多是对症处理，因此迫切需要药师主动参与其临床思维。1寻找ADR线索的临床思维1．1目前收集到的ADR多为过敏反应，且多为皮肤反应，其他系统发生的ADR也多伴有皮肤反应，因此首先加强与皮肤科联系。1．2严重的院前ADR多在急诊科抢救，这也是我们寻找线索的重要途径。1．3病人因ADR要求退药，可直接向病人了解，留下电话号码和住址追踪监测。1．4随医师查房能及时得到信息，甚至可能发现一些被疏忽的ADR。1．5从检验科肝、肾功能检查结果异常的病例人手，寻找哪些有可能是ADR所致。1．6参加疑难或死亡病例讨论，对原因不明的猝死病例及时或回顾分析，寻找ADR可疑病例。1．7利用某些

3、专科特点寻找ADR线索。例如肠镜室连续发现5例直肠黑变病，3例伴生息肉，进一步从肛肠科了解到多是些慢性便秘多年服用酚酞片、番泻叶、含大黄制剂的老年人。1．8利用专科门诊病人就诊时间集中、用药一致的特点。如在西咪替丁上市不久，我们曾进行过一次为期13个月289例的系统监测，其ADR发生率为9．2％，并对相关因素进行了调查。2ADR鉴别诊断的临床思维2．1医师首先会考虑是不是疾病所致，对难以诊断的病例，在鉴别诊断时应考虑ADR。有ADR易发因素存在时，更不能轻易放过。2．2查询用药史，看其不良反应与用什么药在时间上可能有较大的关联。一段时间某些反应异常升高，要了解是否用了同一种药。2．3了解所用药

4、或同类药物有无相关的药理作用和不良反应。同类药物因结构相似可能发生相似的ADR。如青霉素类与头孢菌素类，磺胺药与磺酰脲类降血糖药可能有交叉过敏反应。2．4了解既往是否用过此药或同类药，有无类似的ADR，需要注意的是既往无反应也有可能发生。了解停药或减量后反应是否消失。了解如果再次用药是否会再次发生同一反应，根据我们近几年的观察，有些反应在继续用药中可能减轻或消失。3ADR易发因素的临床思维3．1须注意病人的基本情况如现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习性、既往ADR。对一种药物有反应或对某些饮食反应异常者，有可能对多种药物有严重反应。3．2儿童发育不全、老人功能衰退，更易发生ADR。在我们总

5、结的知晓年龄的78例ADR中，<10岁的儿童和>60岁的老人共49例(占62．8％)。3．3注重病人的肝、肾功能。我们曾对20个ALT升高的病例做了深入的探索，8例可能与用药有关，3例与饮酒有关，其余9例为肝胆疾病。3．4联合用药过多。建议抓主要矛盾选择用药。3．5抗生素的滥用，且多为静滴用药。在我们3年总结的114例ADR中，涉及药品55种，其中抗生素15种(27．3％)，静滴用药73例(64．0％)。3．6静滴方法不当。114例ADR中抗生素静滴者55例(48．2％)，这可能与我院多是一日剂量一次静滴，或3至4h内静滴两次有关。如一时难以做到合理间隔，也应注意剂量不宜太大，输液体积不宜太少

6、，静滴速度不宜快，或每日上午静滴后改口服。3．7药品质量可能存在潜在问题。几次发现某药品在某段时间ADR异常增多，换批号或厂家后未再出现。4ADR处置的临床思维4．1若ADR较轻，又须继续用药，可在严密观察下适当减量，并予以对症处理；若较重，特别是过敏反应，立即停药是首要措施。4．2过敏反应一般表现的是面色苍白、发绀、心悸、恶心、皮肤反应、喉头水肿、休克等。近几年我们还发现有各种各样特殊的临床表现也与过敏有关：药物热、寒战、抽搐、严重呕吐、腹泻、腰背痛、喷嚏、流涕、流泪、手臂水肿、前额和背部“鼓包”如皮下囊肿，血小板减少性紫癜[2]、白细胞减少、肝酶异常升高、血管炎、干酪性坏死[3]、一过性晕

7、厥等。在总结的114例ADR中上述临床表现68例(59．7％)。一般在用药后不久，静滴进入量很小时迅即出现(有的仅几分钟)，停药并经适当处理后可迅即消失。可考虑先用地塞米松、甘露醇等抗炎、抗过敏、脱水。4．3过敏性休克应立即注射肾上腺素。我们发现早期多见颜面及全身皮肤潮红，可能因组胺释放、血管扩张，血压不降或者反而升高，可能是一种代偿。建议考虑先选用糖皮质激素、抗过敏药，注意监测血压，必要时迅即注