显微小脑幕切开术治疗重型颅脑损伤及脑疝

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1、显微小脑幕切开术治疗重型颅脑损伤及脑疝【摘要】目的探讨显微小脑幕切开术救治重型颅脑损伤合并脑疝的手术方法和治疗效果。方法对2008年6月至2010年10月收治的26例重型颅脑损伤合并脑疝患者采取颅内血肿清除后行大骨瓣减压及显微小脑幕切开术进行治疗。结果GCS评分：3～5分10例中生存7例，其中恢复良好2例，中重残4例，植物生存1例，死亡3例。GCS评分：6～8分16例全部存活，恢复良好12例，中重残4例。结论应用显微小脑幕切开术可以安全，有效的使颞叶钩回疝复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，减少了并发症，降低了致残率及死

2、亡率。【关键词】显微；小脑幕切开术；重型颅脑损伤；颞叶钩回疝合并小脑幕切迹疝的颅脑损伤是最严重的颅脑损伤类型之一,其病死率极高。如何降低该类患者的病死率是重型颅脑外伤救治中的关键［1］。传统治疗重型颅脑损伤脑疝的手术方式一般是清除颅内血肿及坏死脑组织后去大骨瓣减压，寄希望于颅内压降低，脑疝自然复位，效果难以肯定，国内统计死亡率高达26.1%～50.5%［2］。为探讨更佳的手术治疗方法，7松原市中心医院对2008年6月至2010年10月收治的26例重型颅脑损伤合并脑疝患者采取颅内血肿清除后行大骨瓣减压及显微小脑幕切开术进行

3、治疗取得良好疗效，有效地提高了抢救成功率及改善患者生存质量，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组男19例，女7例，年龄10～70岁，平均40.2岁。致伤原因：车祸伤12例，打击伤6例，坠落伤8例。就诊时单侧瞳孔散大患者16例，双侧瞳孔散大并呼吸不规则患者10例。瞳孔散大至就诊具体时间不详。受伤至就诊时间为0.5～10.0h。术前GCS评分：3～5分10例；6～8分16例。1.2影像检查全部患者均进行头颅CT检查，显示额颞叶脑挫伤并脑内血肿10例，其中5例有硬膜下血肿，顶枕叶脑挫裂伤并脑内血肿4例，其中2例有硬膜下血

4、肿，单纯硬膜外血肿11例，单纯硬膜下血肿8例，其中有原发脑干伤者7例。中线结构移位均大于10mm，全部26例患者均显示脚间池、环池、四叠体池消失或环池左右不对称。1.3术前治疗术前均在保持呼吸道通畅情况下(其中5例急诊病房内插管)，排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭，静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙1000mg抢救治疗，其中有8例患者瞳孔略缩小。1.4手术方法7全部患者均采取气管插管全麻。仰卧位，头偏向健侧。采用扩大翼点入路，取额颞顶大问号形切口，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳

5、廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际下。骨瓣在切口范围内尽可能开大，且下界位置低，前达颞窝及额骨隆突后部，下界平颧弓，去除骨瓣后，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部下缘，直达颅中窝底。清除血肿及脑挫裂伤，彻底止血，充分减压。之后在显微操作下，用脑压板轻柔地将颞叶底面上提，显露颞叶底面，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，若见脑脊液自环池流出，说明小脑幕切迹疝已缓解，若不见脑脊液自环池流出，即行小脑幕切迹切开。在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向，用弯钩挑起天幕的边缘，用三角刀将之切开约2cm，电凝

6、切开的天幕边缘，止血。显露基底池蛛网膜并撕破，直视下可见脑脊液涌出，疝出颞叶钩回、海马得以缓慢复位，脑脊液循环正常途径恢复。术中倘若见Labbe静脉阻挡手术操作，可予以电凝切断(但应尽量争取保留该静脉)，本组患者术中Labbe静脉切断4例，保留22例。颞肌与硬脑膜减张缝合后关颅。2结果术后48h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现22例；术中死亡1例，为双侧瞳孔散大时间长达4～57h患者，脑干功能衰竭所致；术后1周内死亡2例，为术后急性肾功能衰竭、急性肺水肿及消化道大出血死亡。生存病例随防最长为18个月，最短为3个月，

7、平均14个月。疗效评定按GOS标准评定，GCS评分：3～5分10例中生存7例，其中恢复良好2例，中重残4例，植物生存1例，死亡3例。GCS：6～8分16例全部存活，恢复良好12例，中重残4例。3讨论重型颅脑损伤脑疝死亡率文献报道达26.1%～50.5%，预后差。其死亡的主要原因是脑外伤引起的颅内血肿和严重的脑挫裂伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，脑灌注压和脑血流量下降，颞叶钩回、海马回受挤压向下形成颞叶钩回疝，导致脑基底池闭锁，脑干和中脑导水管受压，大脑后动脉受压梗塞加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭［

8、3］。常规采取开颅血肿清除、去大骨瓣减压、切除颞极等综合抢救措施，虽然术后颅压可以很低，但因脑组织嵌顿，脑疝未复位，脑干仍受压，最终依然死于脑干功能衰竭［4］。血肿清除减压联合小脑幕7裂孔切开，有效缓解了幕上水平方向的横向压力，有利于小脑幕切迹疝的复位，同时行天幕裂孔切开，从根本上使中轴得到纵向减压，二者结合纠正了疝