hivaids个案流调表

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HIV/AIDS个案流调表一、基本信息患者姓名：身份证号：性别：1、男2、女出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：）患儿家长姓名：（身份证号：）工作单位：联系电话：现住地址：1、本县区2、本地市其他县区3、本省其它地市4、外省5、港澳台6、外籍现住详细地址：省市县（区）________乡_1________职业：1、幼托儿童2、散居儿童3、学生4、教师5、保育员6、餐饮食品人员7、公共场所服务员8、商务人员9、医务人员10、工人11、民工12、农民13、牧民14、渔（船）民15、海员及长途驾驶员16、公务人员及职员17、离退休人员18、家政、家务及待业19、不详20、其他发病日期：年月日死亡日期：年月日婚姻：1、未婚2、已婚或同居3、离异或分居4、丧偶9、不详配偶/性伴的HIV感染状况:1、阳性2、阴性3、未查/不详民族___________族户籍地址：省市县______乡（镇、街道）______村（门牌号）文化程度：1、文盲2、小学3、初中4、高中或中专5、大学或大专6、研究生及以上一次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值cutoff值二次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值cutoff值HIV确认阳性日期年月日HIV确认方法：死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）主要死因：目前是否接受治疗：1、是2、否二、高危行为和危险因素：（一）吸毒史是否有吸毒史:1、有2、没有(跳至（二）)首次吸毒时间年月首次吸毒年龄周岁目前的吸毒方式1、口吸2、注射3两者兼有是否有注射吸毒史:1、有2、没有首次注射吸毒时间:年月是否有下列注射方式:1、静脉注射2、皮下注射3、肌肉注射若有注射吸毒首次时间_______，最近6个月注射吸毒的频率________最近6个月内吸毒伙伴共用注射器具:⑴有⑵没有⑶不回答 最近6个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率________你的配偶或同居者吸毒吗？1、不吸2、口吸3、注射吸毒（二）性接触史：是否有性接触史：1、有2、无(跳至（三）)首次性行为________周岁（1）异性性行为：1、有2、无（跳至（2））首次商业性行为________周岁最近一周客人________个最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？1、是2、否在过去1个月与客人发生性关系时使用安全套的情况:1、从未使用2、有时使用3、每次都用（2）同性性行为：(1)有(2)无（跳至（3））最近6个月内同性性伴数：________个最近6个月内是否有肛交性行为：1、是2、否最近6个月内肛交时是否使用过安全套:1、从未2、有时3、每次都用（3）夫妻性生活:最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？1、是2、否在过去1个月夫妻性生活时使用安全套的情况:1、从未2、有时3、每次都用（4）性病史:⑴有⑵没有⑶不回答（三）受血/血制品史：受血、血浆或血液制品史:1、有2、没有(跳至（四）)受血类别：1、全血2、血浆3、全血、血浆均受过4、血液制品受血、血浆次数:次，共毫升血液制品次数:次，共毫升最近一次受、血浆或血液制品时间:年月最近一次受、血浆或血液制品地点（四）供/献浆史：供/献血或血浆史:1、有2、没有(跳至（五）)首次供/献血浆：时间地点采血单位最后一次供/献血浆：时间地点采血单位供/献血浆次数(五)母婴传播史：母亲HIV抗体1、阳性2、阴性3、不详母亲现在是否用药1、有2、没有生产方式1、自然分娩2、剖宫产3、不详喂养方式1、母乳喂养2、人工喂养3、混合喂养目前是否接受母婴阻断治疗：1、是2、否(六)手术史：1、有2、无（跳至“（七）”）手术类型或名称：手术地点：手术时间：年月日手术过程有无输血：1有2无 (七)职业暴露暴露发生于：1、临床治疗2、手术3、实验室检测4、他人故意伤害，5、其它暴露级别：1、1级暴露2、2级暴露3、3级暴露是否加药紧急阻断1、是2、否三、目前临床表现：1、原因不明持续不规则低热多于1个月2、原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月3、慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%4、合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。5、中青年痴呆症6、其他______________7、未有上述症状四、感染途径：11、异性传播12、同性(双性)传播21、注射毒品22、单采血(浆)23、输入血液/血制品31、母婴传播88、其它_______99、不详五、人群类别：11、性病门诊病人12、暗娼13、嫖客14、男同性恋者15、HIV阳性者的配偶/性伴20、注射吸毒21、吸毒者22、有偿供血（浆）者24、输注血液/制品者31、婴幼儿／儿童（0至13岁）、51、海员/渔民、53、长卡司机54、公共场所从业人员57、入境体检者58、出境体检者、61、临床可疑者62、涉外婚检者63、婚检者、64、义务献血员65、孕产妇66、监狱在押人员67、术前检查者68、新兵体检69、职业暴露、71、医院无关联检测者72、自愿检测者88、其他99、不详样本来源：1、哨点调查2、行为调查3、流行病学调查4、自愿咨询调查5、其他调查采样地：省市县（区、市）乡（镇）调查采样时间：年月日调查人员：调查单位________省_______市_______县______填报单位：________省_______市_______县_________填报时间：年月日填报人：