疟疾个案流调表(2011年版)

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1、疟疾病例流行病学个案调查表编号1.病例基本情况1.1患者姓名：；1.2户主姓名：；1.3联系电话：；1.4年龄：周岁；1.4性别：①男②女；1.5职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④农民⑤境外务工人员⑥其他；1.6文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上；1.7户籍所在地：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；1.8现住址省县乡镇行政村自然村；2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻；2.2*有无并发症：①无②有,如有请填2.3项；2.3*主要并发症：①脑损害②胃肠损害③休

2、克④溶血⑤严重的肝肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨其他；2.4最初发热时间：年月日2.5发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6发病地点：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；2.7*镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；2.8*RDT检测结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫；2.9*开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.7初次就诊单位：，该单

3、位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.8初次就诊时间：年月日2.9初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.10做出疟疾诊断的单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.11*病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16*病例报告时间：年月日2.17*报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构

4、⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它。3.本次治疗情况3.1服用抗疟药物名称：①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他⑤不知道；3.2是否住院治疗：①是②否；3.3获取药物方式：①村医每天送药②每天从村医处取药③一次性从村医或医院取药④其他方式；3.4第一次服药时间：年月日3.5最后一次服药时间：年月日3.6服药天数：天。4.既往病史和治疗情况(如曾患过疟疾，请填写以下选项)4.1上次患疟疾时间：年月日4.2上次抗疟治疗药品：①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他⑤不知道；4.

5、3上次使用药物天数：天；4.4上次是否休根治疗：①是②否。5.感染来源调查5.1发病前1月内是否有境外居留史：①是②否，如是，请填5.2项5.2境外居留地点：国家或地区5.3发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：①是②否，如是，请填5.4项5.4境内其他流行区居留地点：省县乡镇行政村自然村；5.5发病前2周内是否有输血史：①是②否5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热：①是②否5.7感染来源分类：①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染填表说明：1.请在应选项数字处打“√”；2.本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；

6、3.“4.1、4.2、4.3、4.4”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾；4.本表中带“*”的选项，调查人员可在有关机构或单位获取相关信息。调查单位：；调查人员；调查日期：年月日