流调表(乙肝、丙肝).doc

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1、经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．患者情况 1．1患者姓名：1．2户主姓名： 1．3家庭住址： 1．4患者性别：(1)男(2)女□ 1．5患者年龄：岁□□ 1．6与户主关系：(1)户主(2)夫妻(3)父子(4)父女（5）母子（6）母女(5)兄弟姐抹(6)其他□1．7患者职业：(1)干部(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他□1．8患者文化程度：(1)文盲(2)小学(3)中学或中专(4)大专(5)大学及以上□1．9婚姻状况：(1)已婚(2)未婚

2、(3)丧偶□1．9．1结婚时间：年月1．10乙肝疫苗接种史：(1)有(2)无(3)不清楚□1．11乙肝疫苗接种时间：第一针年月第二针年月第三针年月1．12初次发病时间：年月日1．13首次就诊时间：年月日1．14本次就诊单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级（5）村级□ 1．15诊断依据：1．15．1症状体征：(1)有(2)无□1．15．2肝功能：(1)正常(2)异常IU/L（3）未做□1．15．3病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性(3)抗－HBc阳性(4)HCV-RNA阳性(5)抗－HCVIg

3、M阳性(6)HDAg阳性(6)HDV-RNA阳性(7)抗－HDVIgM阳性(8)未检测□1．16本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□1．17本次发病前是否是丙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□1．18本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。2．有关因素调查2．1接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内) 2．1．1住院：(1)有(2)无□ 2．1．1．1住院时间：年月日2．1．1．2出院时间：年月日 2．1．1．3医疗单位：(

4、1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级□ 2．1．1．4住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其他□2．1．2手术(1)有(2)无□2．1．2．1何种手术：2．1．2．2手术时间：年月 32．1．2．3手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级□ 2．1．3受血史(1)有(2)无□2．1．3．1受血次数：次2．1．3．2累计受血量：毫升 2．1．3．3受血起止时间：年月日至年月日 2．1．3．4医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级

5、□ 2．1．4献血史：(1)有(2)无□2．1．4．1献血次数：次2．1．4．2献血单位：2．1．4．3献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□2．1．5静脉输液：(1)有(2)无□ 2．1．5．1医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级 (4)乡(镇)级(5)村（个体）□ 2．1．6针灸治疗：(1)有(2)无□ 2．1．6．1医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级 (4)乡(镇)级(5)村（个体）□2．1．7肌肉、静脉注射：(1)有(2)无□2．1．7．1一次性注射器：(1)是(2)否(3)不清楚□2

6、．1．7．2一人一针一管：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．7．3医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级(4)乡(镇)级(5)村（个体）□2．1．8预防接种：(1)有(2)无□2．1．8．1一次性注射器：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．8．2一人一针一管：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．8．3接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．1．9拔牙：(1)有(2)无□2．1．9．1拔牙次数：次2．1．9．2拔牙时间：年月日 2．1．9．3拔牙单位：(1)省级(2)地

7、(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□ 2．2家庭接触情况2．2．1家庭内乙肝病人或HBV携带者：(1)有(2)无(3)不清楚□与患者关系(1)父子(2)母子(3)夫妻(4)兄弟姐妹(5)其他□□□□□ 2．2．2共用牙刷：(1)有(2)无□2．2．3共用刷牙杯：(1)有(2)无□2．2．4共用剃刀：(1)有(2)无□2．2．5家庭成员中痔疮患者：(1)有(2)无□2．2．6月经血污染物品：(1)有(2)无□2．3其他2．3．1理发时刮面：(1)有(2)无□2．3．2纹眉：(1)有(2)无□2．3．3纹身：(1)有(2

8、)无□3．小结3调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日3