肝炎个调表(除外乙肝)

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1、病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外）调查单位编号□□□□□□□□□□□□收卡日期：　　　年　　月　　日一、患者情况 l、患者姓名：户主姓名： 家庭住址：单位名称：联系电话：2、患者职业：□ 3、患者性别：(1)男(2)女□ 4、患者年龄：年月日□□□□□□ 5、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐抹(5)其他□（如诊断甲肝、未分型肝炎者，请填写5、6、7）6、甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有（2）不详□7、甲肝疫苗种类：(0)国产(1)进口□8、甲肝疫苗接种时间：第一针年月□□□□□□第二针年月□□□□□9、初次发病时间：年月日□□□□□□10、首次就诊

2、时间：年月日□□□□□□11、本次确诊单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级（5）村级□ 12、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□甲肝病毒感染标志：(1)抗－HAVIgM阳性（2）未检测□丙肝病毒感染标志：(1)抗－HCV阳性（2）未检测□戊肝病毒感染标志：(1)抗－HEV阳性（2）未检测□13、初次诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎二—1、有关因素调查(诊断为丙型肝炎及未分型者，调查以下内容。以下项目仅调查初次发病的丙肝病人，既往有丙肝病史及抗-HCV阳性者除外)（一）接受医疗服务情况(发病前2周至26

3、周内) 1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院：(0)无(1)有□ 住院时间：年月日□□□□□□出院时间：年月日□□□□□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□ 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其它□3、手术(0)无(1)有□何种手术：手术时间：年月日□□□□□□ 手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□ 4、受血史(0)无(1)有□3受血次数：次□□累计受血量：毫升 受血起止时间：年月日至年月日 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□ 5、献血

4、史：(0)无(1)有□献血次数：次□献血单位：献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□6、静脉输液：(0)无(1)有□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级 (4)乡级(5)村（个体）□ 7、针灸治疗：(0)无(1)有□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级 (4)乡级(5)村（个体）□8、肌肉注射：(0)无(1)有□一次性注射器：(1)是(2)否(3)不详□一人一针一管：(1)是(2)否(3)不详□医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）□9、静脉注射：(0)无(1)有□一次性注射器：(1)是(2)否(3)不详□一人一针一管

5、：(1)是(2)否(3)不详□医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）□10、预防接种：(0)无(1)有□一次性注射器：(1)是(2)否(3)不详□一人一针一管：(1)是(2)否(3)不详□接种单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□11、拔牙：(0)无(1)有□拔牙次数：次□□拔牙时间：年月日□□□□□□ 拔牙单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□ （二）家庭接触情况1、家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其

6、它□ 2、共用牙刷：(0)无(1)有□3、共用刷牙杯：(0)无(1)有□4、家庭成员中痔疮患者：(0)无(1)有□5、月经血污染物品：(0)无(1)有□二—2、有关因素调查(诊断为甲、戊型肝炎及未分型者，调查以下内容)（甲肝发病前15至45天；戊肝、未分型肝炎发病前10至60天；）1、是否与甲、戊型肝炎病人接触：(0)无(1)有□31、是否饮用过被污染的水：(0)无(1)有□2、是否食用过被污染的食物：(0)无(1)有□三、疫源地处理情况：1、病人是否隔离：（0）是（1）否□2、.隔离方式：(1)医院(2)家庭(3)未隔离□3、是否指导消毒：（0）是（1）否□4、是否动员密切接触者接种甲

7、肝疫苗：（0）是（1）否□密切接触者管理登记姓名性别年龄与患者的关系既往接种甲肝疫苗史甲肝疫苗史本次接种疫苗种类及日期续发日期备注可续页四、复访情况：1.第一次复访（距首次访视一周后）（1）时间：年月日□□□□□□□□（2）订正诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎(5)排除□（3）密切接触者是否接种甲肝疫苗：（0）是（1）否□（4）是否进行消毒：（0）是（1）否□2.第二次复访（甲肝发病后45天，丙肝发病后26周，戊