CT小肠成像评分评估克罗恩病临床活动度的价值研究

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分类号：密级：ＵＤＣ：编号：安徽医科大学学位论文ＣＴ小肠成像评分评估克罗恩病临床活动度的价值研究ＳｔｕｄｏｎｔｈｅｖａｌｕｅｏｆＣｏｍｕｔｅｄＴｏｍｏｇｒａｈｙＥｎｔｅｒｏｒａｈｙｓｃｏｒｅｉｎｙｐｐｇｐｈ＇ＥｖａｌｕａｔｉｎｔｅＡｃｔｉｖｉｔｏｆＣｒｏｈｎｓＤｉｓｅａｓｅｇｙ王侠指导老师姓名吴兴旺教授安徽医科大学第一附属医院申请学位级别硕士专业名称影像医学与核医学－２０－提交论文日期１８０３论文答辩日期２０１８０５－学位授予单位和日期安徽医科大学２０１８０７答辩委员会主席李传富评阅人双２０１８年０５月 安徽医科大学硕士学位论文论文题目CT小肠成像评分评估克罗恩病临床活动度的价值研究StudyonthevalueofComputedTomographyEnterographyscoreinEvaluatingtheActivityofCrohn'sDisease作者姓名王侠指导老师吴兴旺教授学科、专业影像医学与核医学研究方向腹部影像学论文工作时间2016年5月至2018年3月 学位论文独创性声明本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成。果据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经一发表或撰写过的研究成果。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。学位论文作者签名：：４＾日期丨么学位论文使用授权声明本人完全了解安徽医科大学有关保留：、使用学位论文的规定学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要、汇编出版。愿意将本人的学位论文提交《中囯博士学位论文全文数据库》《中国优秀硕士学位论文全文数据库》和《中国学位论文全文数据库》中全文发表，、并可以以电子网络及其他数字媒体形式公开出版，并同意编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》，在《中国博硕士学位论文评价数据库》中使用和在互联网上传播。保密的学位论文在解密后适用本规定。士３＾学位论文作者签名：５■使导师签名：务曰期，：０期：―ｒ▽ 目录英文缩略词表1中文摘要2英文摘要4前言6材料和方法7结果10讨论20结论28参考文献29综述及参考文献35 安徽医科大学硕士学位论文英文缩略词表英文缩略词英文全称中文全称CTEComputedTomographyEnterographyCT小肠成像CDCrohn'sdisease克罗恩病CDAICrohn’sdiseaseactivityindex克罗恩病活动指数ROCReceiveroperatingcharacteristiccurve受试者操作特征曲线AUCAreaundertheROCcurveROC曲线下面积MPRmulti-planereconstuction多平面重建MIPmaximumintensityprojection最大密度投影CPRcurvedplanarreconstuction曲面重建MREMagneticResonanceimagingEnterography磁共振小肠成像DWIDiffusionweightedimaging扩散加权成像ADCApparentdiffusioncoefficient表观扩散系数T1WIT1-weightedimagingT1加权成像T2WIT2-weightedimagingT2加权成像1 安徽医科大学硕士学位论文CT小肠成像评分评估克罗恩病临床活动度的价值研究中文摘要目的探讨CT小肠成像（ComputedTomographyEnterography,CTE）各典型影像征象及CTE影像学评分对克罗恩病（crohn'sdisease，CD）疾病活动性的判断价值。方法收集做过CTE检查，经临床确诊为CD且具有CTE检查前后一周之内经典克罗恩病活动指数（Crohn’sdiseaseactivityindex，CDAI）评分的CD患者72例，缓解组14例，活动组58例，其中轻度活动期34例（CDAI：150~220）、中度活动期24例（CDAI：221~450）。观察并记录两组患者CTE征象，运用统计学分析并结合现有研究结果找出对疾病活动性有提示意义且有统计学意义的CTE征象。分别对这些有意义的CTE征象赋值，计算各项评分之和为综合CTE评分。用Pearson法检验此CTE综合影像学评分是否与经典CDAI评分具有相关性。采用ROC曲线法分析综合CTE评分对于CD缓解组与活动组判断的诊断准确性及具体的诊断评分阈值。进一步用ROC分析分别计算轻度活动组与中度活动组患者之间、缓解组与轻度活动组患者之间、缓解组与中度活动组患者之间的诊断准确性及诊断最佳阈值。结果活动及缓解组患者中差异有意义的CTE征象为肠壁增厚、梳状征、肠壁分层强化、肠系膜脂肪密度浑浊，对于疾病活动性有一定提示作用。CTE评分与经典CDAI评分高度相关，r=0.813，p=0.000。活动及缓解组ROC曲线下面积为0.926（P＜0.001），诊断最佳阈值为5.5分，敏感度和特异度分别为82.8%、85.7%，提示在所收集病例中当CTE评分大于5.5分时疾病处于活动期，Youden指数为2 安徽医科大学硕士学位论文0.685；轻度活动-中度活动组间其ROC曲线下面积为0.866（P＜0.001），诊断的最佳阈值为6.5分，敏感度和特异度分别为95.8%、73.5%，Youden指数为0.693，提示在活动组患者中当CTE评分大于6.5分时疾病处于中度活动状态，CTE评分小于6.5分时则处于轻度活动状态。缓解-轻度活动组、缓解-中度活动组其ROC曲线下面积（AUC）分别为0.876（P＜0.001）和0.997（P＜0.001），对应的灵敏度分别为70.6%和95.8%，特异度分别为85.7%和100%，Youden指数分别为0.563和0.958，最佳诊断阈值分别为5.5分和6.5分。结论典型CTE影像学征象对于CD疾病活动性有一定提示作用；综合CTE评分判断CD处于活动期或缓解期的灵敏度和特异度较高；对于活动期患者进一步区分轻度或者中度活动性亦有较高的灵敏度和特异度，有益于临床医生为活动组患者选择更合适的治疗方案；对于CD缓解期和轻度活动期的判断也有很高的灵敏度和特异度，可以为临床症状轻微的活动期患者提供更客观的病情评估结果；CTE评分对于CD活动性的评估具有较高的价值。关键词CT小肠成像；克罗恩病；克罗恩病临床活动指数；ROC曲线3 安徽医科大学硕士学位论文StudyonthevalueofComputedTomographyEnterographyscoreinEvaluatingtheActivityofCrohn'sDiseaseObjective:ToinvestigatethediagnosticvalueofvarioustypicalComputedTomographyEnterography(CTE)signsandCTEimagingscoresinevaluatingtheclinicalactivityofCrohn'sdisease(CD).Methods:Allthe72patientsdiagnosedCDhadCTEexamination,andtheclassicCDAI(Crohn’sdiseaseactivityindex，CDAI）scorewasperformedwithinoneweekbeforeandafterexamination,including14patientsinremissiongroupand58patientsinactivegroup(mildactivitygroup34caseswith150~220ofCDAIandmoderateactivitygroup24caseswith221~450ofCDAI).Inthetwogroups,CTEsignsoftheactivityofthediseasewererecorded,andtherelationshipbetweenCTEsignsandactivitywasanalyzedbystatisticalmethods.DifferentscoreswereassignedtothesemeaningfulCTEsigns,andthesumofeachscorewascalculatedasacomprehensiveCTEscore.ToanalysetherelationshipbetweentheCTEcomprehensivescoreandtheclassicCDAIscorewithPearsontest,theaccuracyandoptimalthresholdscoreofcomprehensiveCTEscoreinevaluatingtheremissionoractivityinCDpatients(includingmildactivitygroupandthemoderateactivitygroup,theremissiongroupandthemildactivitygroup,theremissiongroupandthemoderateactivitygroup.)withROCcurve.Results:ThedifferencesofCTEfindingsinpatientswithactiveandremissiongroupswerethickeningoftheintestinalwall,combsigns,stratificationenhancementoftheintestinalwall,andtheturbidityofthemesentericfatdensity,whichsuggesteddiseaseactivity.TheCTEscorewashighlycorrelatedwiththeclassicCDAIscore,r=0.813,p=0.000.TheareaundertheROCcurveoftheactivityandremissiongroupswas0.9264 安徽医科大学硕士学位论文(P<0.001).Theoptimalthresholdfordiagnosiswas5.5,thesensitivitywas82.8%andthespecificitywas85.7%,respectively.TheCTEscorewasmorethan5.5inactivepatients,Youdenindexwas0.685.TheareaundertheROCcurveofmildactivity-moderateactivitygroupwas0.866(P<0.001),theoptimaldiagnosisthresholdwas6.5,thesensitivityandspecificitywere95.8%and73.5%,respectively,Youdenindexwas0.693.Intheactivegroup,thediseasewasmoderatelyactivewhentheCTEscorewasmorethan6.5andmildlyactivewhentheCTEwaslessthan6.5.TheareaunderthecurveofROC(AUC)was0.876(P<0.001)betweenremissionandmildactivitygroup,thesensitivityandspecificitywere70.6%and85.7%,respectively,Youdenindexwas0.563,theoptimaldiagnosticthresholdwas5.5points.TheareaundertheROCcurve(AUC)was0.997(P<0.001)betweentheremissiongroupandthemoderateactivitygroup,sensitivityandspecificitywere95.8%and100%,respectively,Youdenindexwas0.958,theoptimaldiagnosticthresholdwas6.5points.Conclusions:ThetypicalCTEfindingsmaybeindicativeoftheactivityofCDdisease.ThecomprehensiveCTEscorehasahighersensitivityandspecificityfortheestimationofCDactivityandremission.Foractivepatients,CTEscorewashelpfultocliniciantofurtherdistinguishmildormoderateactivity,chooseappropriatetreatmentplanforactivepatients,forthermore,CTEscorehasahighersensitivityandspecificityinevaluatingtheconditonofmildlyactiveandremissionpatients.Forpatientswithmildclinicalsymptoms,CTEscorewashelpfultoprovideamoreobjectiveassessmentofthedeseasecondition.So,CTEscorehasagoodvaluefortheevaluationofCDactivity.Keywords:Computedtomographyenterography;Crohn'sdisease;clinicalactivityindexofCrohn'sdisease;ROCcurve5 安徽医科大学硕士学位论文CT小肠成像评分评估克罗恩病临床活动度的价值研究1前言克罗恩病（Crohn'sdisease，CD）是一种病因尚未完全明确的炎症性肠病，以往以北美及欧洲等国家常见，近年来我国的发病率正在逐步升高，炎症性肠病在我国已成为消化系统的常见病[1]。CD常发生于青壮年患者，女性患者略少于男性患者。临床表现包括腹泻、腹痛等消化道表现；发热、体重减轻、贫血、疲劳等全身性表现；皮肤黏膜及关节损害以及眼部病变等肠外表现；以及各种与消化道相关的并发症等。克罗恩病以肠壁炎症性增厚、粘膜糜烂、与肠管走形一致的纵行溃疡及非干酪样肉芽肿病变形成为主要特点。病变范围较广泛，可以累及一段或多段肠壁，发病部位可以累及从口腔至肛门全消化道的任意位置，以末端回肠及邻近结肠最多见。正常肠壁与病变累及肠壁间隔分布、并且以系膜缘病变较为显著，表现为病变肠段节段性、跳跃性、非对称性分布。病变早期表现为粘膜的阿弗他小溃疡，病变进展则形成纵行为主的裂隙样深溃疡，炎症进一步发展穿透肠壁形成透壁溃疡，如此则导致病变肠管邻近腹腔蜂窝织炎及脓肿的形成，窦道、瘘管亦较常见。CD临床病程具有慢性、反复发作的特征，很难治愈。疾病晚期，肠壁纤维组织增生可导致肠腔显著狭窄，进而引起肠梗阻、穿孔等并发症[2]。克罗恩病患者临床病情复杂多变，部分患者起病隐匿，以肛周病变为首发症状，更有腹腔脓肿、瘘管、窦道及肠梗阻、穿孔等并发症的干扰，准确及时诊断克罗恩病有一定困难。目前缺乏明确的CD诊断金标准，诊断要综合患者的临床症状、内镜表现、影像学检查和病理结果，并进行一定时间的随访观察方能最终确诊[2]。CD确诊之后，需要对疾病进行全面评估，以利于制定治疗方案及评估预后[1]。6 安徽医科大学硕士学位论文由于克罗恩病临床病情易复发，疾病的不同时期治疗方法不同，准确判断CD活动度对临床医生选择更加合理的治疗方案具有一定的指导意义。此外，克罗恩病活动度的精确评估，也可以用来表示患者对于治疗的反应结果，便于及时调整治疗方案，避免无效治疗，进而提高疾病的缓解率，改善患者的生活质量。目前临床最常应用CD活动指数（Crohn’sdiseaseactivityindex，CDAI）评估疾病活动性及评价疗效，在我国经典CDAI计算方法较常用于临床。小肠CT成像（ComputedTomographyEnterography，CTE）是近十年来新兴的一种无创性检查技术，实施简便，具有较高的密度分辨率，对克罗恩病诊断的灵敏度及特异度均较高，并且同时能清晰显示肠外病变，目前已成为诊断克罗恩病的首选影像学检查方法。叶文卫等[3]研究表明CTE半定量影像评分与克罗恩病疾病活动性有较强的相关性，对临床治疗具有一定的指导意义。目前尚无具体而定量的克罗恩病影像学评分方法，本研究通过分析已确诊CD患者的小肠CT影像资料，与其经典CDAI评分进行比较，初步制定出定量的CD临床活动性影像学评分方法，以期望为临床准确客观判断CD临床活动性提供帮助。7 安徽医科大学硕士学位论文2材料与方法2.1临床病历资料收集收集2009年1月至2017年11月期间在我院消化内科经临床、内镜及术后病理确诊的CD患者共72例，男50例，女22例，年龄范围14岁～55岁，平均年龄（30.92±9.16）岁，年龄小于20岁者5.5%（4例），20岁～30岁者50.0%（36例），30岁～40岁者30.56%（22例），大于40者13.9%（10例）。72例患者均符合小肠CT的检查条件，并且均具有完整的小肠CT影像学资料及CDAI评分，其中活动组患者58例，平均年龄（31.10±9.05）岁，缓解组患者14例，平均年龄（30.14±9.92）岁。2.2CD患者资料选入标准、剔除标准以及CDAI评分分级标准CD患者选入标准：（1）符合世界卫生组织推荐的CD确诊标准。（2）综合临床、实验室、内镜及影像学表现高度疑诊为CD，且通过经验性CD方案治疗后患者的临床、内镜及影像学表现有明显改善者。（3）病历及影像资料完整者。CD患者剔除标准：（1）具有甲状腺功能亢进症、哮喘、碘对比剂过敏史及其他严重过敏性疾病者。（2）存在肝、肾功能严重损害及其他重要脏器功能障碍者。（3）近期内因胃肠道造影检查致体内有高密度造影剂且伪影较大影响观察者。（4）患有其他严重消化道器质性病变如：畸形、梗阻及穿孔者。（5）活动性消化道出血急性期患者。（6）处于妊娠阶段患者。（7）患者不能耐受小肠CT检查要求的肠道准备或肠道准备效果极差者。经典CDAI评分分级：（1）缓解期：CDAI＜150；（2）轻度活动期：150≤CDAI≤220；（3）中度活动期：221≤CDAI≤450；（4）重度活动期：CDAI＞450。2.3CT小肠成像检查方法2.3.1CT检查前患者肠道准备克罗恩病患者于检查前48小时行低渣及半流质饮食，检查前24小时进流质饮食，检查前一天晚餐后至检查前禁食。具体肠道准备方法如下：检查前一天晚8 安徽医科大学硕士学位论文8点将磷酸钠盐口服液（45ml/支）加入750ml温开水中，在1-2小时内饮用完毕，检查当日清晨重复1次。扫描前配制约1800ml2.5%的等渗甘露醇溶液，给予患者分5次服用。前4次每间隔15分钟，服用400ml，致使全组小肠管腔足够充盈。为减少肠道蠕动，减轻图像运动伪影，在检查开始前10分钟，对于无山莨菪碱使用禁忌症的病人，予以20mg山莨菪碱（654-2）静脉或肌肉注射。病人上扫描床前服用剩余200ml甘露醇溶液，进一步充盈胃及近端小肠。2.3.2CT扫描参数及图像处理使用美国GE公司LightSpeed64层VCT机从膈顶扫描至耻骨联合上缘。具体扫描参数设定如下：层厚5mm，管电压120kv，电流400mA，螺距1.375，准直0.625mm×64层，先后行普通平扫及延迟45s、60s行动脉晚期及静脉期增强扫描。平扫及增强的原始数据按0.625mm的层厚和层间距进行重建。在后处理工作站上采用横断面结合冠、矢状位观察观察肠壁及腹腔情况，运用多平面重建（multi-planereconstruction,MPR）、曲面重建（curvedplanarreconstruction,CPR）等后处理技术重点观察病变肠壁情况，采用最大密度投影（maximumintensityprojection,MIP）技术观察肠系膜血管情况。2.3.3CT小肠成像观察内容（1）病变肠壁情况，具体包括：病变的位置分布、病变节段数、各节段病变肠壁平均厚度及强化情况、有无肠粘连、肠腔狭窄及扩张（肠腔内径＜2cm为狭窄，肠管内径＞4cm为扩张）以及有无假憩室征等；对于肠壁增厚，分别测量并记录同一患者各处病变肠壁的最大厚度，然后计算其平均值。（2）肠外情况：观察病变处肠壁对应的肠系膜血管血供有无增多或减少，有无梳状征；病变相邻肠系膜脂肪密度是否增高变浑浊、肠系膜淋巴结有无增大及增大淋巴结的具体数值；腹腔是否存在慢性脓肿、可见的瘘管和窦道；肛周是否合并脓肿、瘘管、窦道等病变。2.4研究方法按照上述标准，筛选出符合条件的CD患者，收集记录其临床及影像学资料，并进行归纳整理，根据不同观察参数性质分别运用不同的统计分析，区分出本组9 安徽医科大学硕士学位论文病例中在活动与缓解组出现差异有统计学意义的变量，按照现有研究结果并结合国内外文献报道[4]，制定以下CT小肠成像综合评分标准。在充分充盈肠腔的情况下：（1）患者病变肠壁的平均值评分如下：3～4mm1分；4～5mm2分；5～6mm3分；＞6mm4分。（2）病变肠壁强化评分：根据现有文献报道［5-6］，CD肠壁强化方式包括以下四种：A.呈三层明显强化；B.由明显强化的粘膜及不强化的粘膜下层等余下肠壁各层组成表现为双层强化改变；C.粘膜不强化或轻微强化，粘膜下层出现脂肪沉积；D.慢性期肠壁均匀一致轻度强化或不强化，由于纤维组织增生或纤维化导致。本研究将A及B种强化方式归为活动性强化，C及D两种强化方式归为缓解性强化。所有累及肠段均无以上A或B活动性强化出现=0分；活动性强化的肠段个数：仅1段=1分；2段及2段以上=2分。（3）梳状征：无=0分；仅1个肠段=1分；2个及2个以上肠段=2分。（4）肠系膜脂肪密度：无浑浊=0分；单个肠段出现浑浊=1分；多个肠段出现浑浊=2分。以上（1）～（4）分数之和为CTE评分。由至少2位放射科医师根据上述评分标准，在不知道CDAI评分的情况下独立阅片并记录上述CTE影像参数及指标，并计算CTE评分；每位患者定量资料均测量两次取平均值，意见不一致时通过讨论协商或重新共同测量，并去除偏差较大的患者以及病例中的离散值。患者临床活动度CDAI评分由经验较丰富的消化内科医生详细询问病情后评估，所有CDAI评分均为患者在行CTE检查一周之内完成。根据最终CDAI评分对疾病状态进行分期。2.5统计学方法数据利用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。将患者的临床及影像资料分为活动组及缓解组，上述观察项目中的定量资料先利用正态性检验进行分析，然后再运用两独立样本的t检验，统计结果用平均数±表准差的形式表示；所有定性资料记录相应的出现率及百分比，定量的计数资料采用X2检验（对于1＜理论频数＜5的定量资料采用校正X2检验）；统计结果均以p<0.05为差异有统计学意义。从众多观察参数中找出对判断克罗恩病活动与缓解有意义的影像学变量。采用Pearson法分析上述CTE综合评分与CDAI评分的相关性，结果以p<0.05为差异有统计学意义。10 安徽医科大学硕士学位论文利用SPSS软件绘制72例患者CTE评分的ROC曲线，计算曲线下面积，并分析CTE评分对克罗恩病活动及缓解期判断的灵敏度、特异度及诊断临界值，然后按照CDAI评分进一步将患者分为缓解组14例、轻度活动组34例及中度活动组24例，并分别做任意两组之间ROC曲线分析，分析CTE评分判断缓解与轻度活动组病人之间、轻度活动组与中度活动组间以及缓解组与中度活动组的灵敏度及特异度。11 安徽医科大学硕士学位论文3结果3.172例患者一般资料结果72例患者均被观察到肠壁增厚；除2例患者仅累及末端回肠1段以外，其余70例患者病变节段数从（2～10）段不等；65例患者出现肠壁分层等活动性强化，7例患者为全部为缓解性强化；38例患者出现梳状征；36患者出现肠系膜脂肪浑浊；31例患者出现炎性增大的位于肠系膜的淋巴结；8例患者被观察到有肛周病变，其中两例同时为肛周脓肿合并臀部脓肿及瘘管；37例患者被发现与CD无关的其他系统病变；2患者被检出肠系膜上静脉病变。患者的CTE评分从（2～9）分不等，具体数据见表1所示。表1CTE评分结果（n=72）Tab1CTEscoreresults(n=72)CTE综合评分例数（n）百分比968.33%81216.67%71419.44%61825.00%51318.06%456.94%334.17%211.39%100.00%000.00%3.2活动组与缓解组克罗恩患者病变累及部位比较活动组及缓解组患者中累及小肠者分别为57例（98.28%）、14例（100%），累及结、直肠者分别为29例（50%）、7例（50%），小肠的累及率显著高于结、直肠；其中小肠病变中回肠的累及率显著高于空肠，在活动及缓解组均是如此；12 安徽医科大学硕士学位论文结直肠的CD病变以乙状结肠的累及率最高，稍高于其余的结肠及直肠的累及率；本研究所纳入14例缓解组患者中升结肠及横结肠未见累及。详细数据另见表2所示。表2活动组及缓解组病变累及部位Tab2Locationoflesionsbetweenactiveandremissiongroup累及部位活动组缓解组X2值P值小肠n（%）57（98.28）14（100%）0.0001.000结直肠n（%）29（50%）7（50%）0.0001.000空肠n（%）19（32.76）2（14.29）1.0760.300回肠n（%）55（94.83）13（92.86）0.0001.000升结肠n（%）12（20.69）0（0.00）2.1460.143横结肠n（%）6（10.34）0（0.00）0.5160.473降结肠n（%）11（18.97）2（14.29）0.0000.983乙状结肠n（%）16（27.59）3（21.43）0.0090.922直肠n（%）6（10.34）3（21.43）0.4560.499注：X2检验，检验水准α=0.053.3活动与缓解组患者CTE特征统计结果及比较活动组患者中患梳状征出现例数为35（60.34%）多于无梳状征者23（39.66%），而缓解组患者中梳状征出现例数为3（21.42%）少于无梳状征者11例（78.57%）；活动组患者肠周脂肪密度浑浊有无分别为34例（58.62%）、24例（41.38%），而缓解组患者周脂肪密度浑浊有无分别为2例（14.29%）、12例（85.71%）；活动组患者肠壁活动性强化出现例数为49例（84.48%）多于缓解性强化9例（15.52%），而缓解组肠壁活动性强化与缓解性强化出现例数均为7例（50.00%）；以上三种CTE征象两组间的差异均有统计学意义。肠腔狭窄在两组中均较常见，分别为35例（60.34%）、8例（57.14%），但两组差异无意义。假憩室征在缓解组患者中更常见（7例，50.00%），活动组为23例（39.66%）。此外淋巴结增大、13 安徽医科大学硕士学位论文肠管扩张、肠粘连、肛周病变、回盲瓣受累等在两组患者中出现率相仿。详细数据另见表3所示。表3活动组及缓解组定性CTE特征Tab3QualitativeCTEcharacteristicsofactiveandremissiongroupCTE征象活动组缓解组X2P值梳状征n（%）35（60.34）3（21.42）6.8530.009肠周脂肪密度浑浊n（%）34（58.62）2（14.29）8.8670.003肠壁活动性强化n（%）49（84.48）7（50.00）5.8920.015淋巴结增大n（%）26（44.83）5（35.71）0.3820.537肠腔狭窄n（%）35（60.34）8（57.14）0.0480.826肠管扩张n（%）12（20.69）2（14.29）0.0280.867肠粘连n（%）11（18.97）2（14.29）0.0000.983假憩室征n（%）23（39.66）7（50.00）0.4970.481肛周病变n（%）6（10.34）3（21.43）0.4560.499回盲瓣受累n（%）26（44.83）5（35.71）0.3820.537注：X2检验，检验水准α=0.0572例CD患者，共有345个病变肠段，平均4.79±2.01段；活动组病变节段数平均值（4.98±1.93）稍高于缓解组（4.00±2.29），但差异无意义。活动组病变肠壁厚度（5.83±0.83）高于缓解组肠壁厚度（4.85±0.63），病变肠壁厚度与患者疾病活动和缓解关系较为密切，且两组相比差异有统计学意义（P=0.000）；详细数据另见表4所示。14 安徽医科大学硕士学位论文表4活动组及缓解组定量CTE特征Tab4activegroupandremissiongroupquantitativeCTEcharacteristics活动组缓解组F值t值P值病变节段数4.98±1.934.00±2.290.1171.6470.104肠壁厚度（mm）5.83±0.834.85±0.631.6534.1080.000注：t检验，检验水准α=0.053.4活动组及缓解组CTE与CDAI结果将所得有意义CTE指标梳状征、肠系膜脂肪密度浑浊、肠壁活动性强化、肠壁增厚按照上述评分方法计算综合CTE评分，缓解组的CTE分数（4.21±1.19）明显低于活动组（6.78±1.28）；缓解组CDAI（96.24±36.87）亦低于活动组（271.8±51.39）。详细数据另见表5所示。表5活动组及缓解组CTE及CDAI评分结果Tab5ComprehensiveCTEandCDAIscoreofactiveandremissiongroup活动组缓解组F值t值P值CTE6.78±1.284.21±1.190.3256.7870.000CDAI271.8±51.3996.24±36.873.4868.3310.000注：t检验，检验水准α=0.053.5临床活动度评分CDAI与综合CTE评分之间的关系经Pearson法分析，CDAI与CTE有较显著的相关性，r=0.813，p=0.000。详见图1。15 安徽医科大学硕士学位论文图1CDAI与CTE评分的相关性分析（r=0.813，p=0.000）Fig1CorrelationofCDAIandCTEscore(r=0.813，p=0.000)3.5以CDAI评分作为判断克罗恩病活动性的标准，以综合CTE评分作为检验变量，分别作各组间ROC曲线分析并求其曲线下面积（AUC）由ROC曲线结果可知，缓解-活动组、轻度活动-中度活动组其ROC曲线下面积（AUC）分别为0.926（P＜0.001）和0.866（P＜0.001），95%置信区间分别为0.858～0.994和0.770～0.963。缓解-轻度活动组、缓解-中度活动组间其ROC曲线下面积（AUC）分别为0.876（P＜0.001）和0.997（P＜0.001），95%置信区间分别为0.766～0.986和0.987～1.067。此CTE评分方法对于CD活动性判断的诊断效能及诊断准确性均较高。其中判断缓解-中度活动组病人之间曲线下面积最大为0.997，缓解组-活动组曲线下面积为0.926，此综合CTE评分方法对于区分缓解-活动组及缓解-中度活动组病人的诊断效能较高，而对于判断轻度活动-中度活动两组间及缓解组-轻度活动两组间的诊断效能相似。根据Youden指数最大的点求得CTE评分为5.5分是判断克罗恩病缓解与活动的最佳诊断阈值，敏感度和特异度分别82.8%、85.7%，提示在所收集病例中当CTE评分大于5.5分时疾病处于活动期，Youden指数为0.685；轻度活动-中度活动组的最佳诊断临界值为6.5分，对应的敏感度和特异度分别为95.8%、73.5%，提示在轻度活动-中度活动两组患者中当CTE评分大于6.5分时疾病处于中度活动状态，CTE评分小于6.5分16 安徽医科大学硕士学位论文时则处于轻度活动状态，Youden指数为0.693；缓解-轻度活动、缓解-中度活动的最佳诊断阈值分别为5.5分、6.5分，对应的灵敏度分别为70.6%、95.8%，特异度分别为85.7%、100%，Youden指数分别为0.563、0.958。具体见图2a-2d。图2a.缓解组-活动组ROC曲线Fig2aROCcurveofremissiongroupandactivitygroup图2b轻度活动组-中度活动组ROC曲线Fig2bROCcurveofmildactivitygroupandmoderateactivitygroup17 安徽医科大学硕士学位论文图2c缓解组-轻度活动组ROC曲线Fig2cROCcurveofremissiongroupandmildactivitygroup图2d缓解组-中度活动组ROC曲线Fig2dROCcurveofremissiongroupandmoderateactivitygroup18 安徽医科大学硕士学位论文3.6病变典型CTE特征图像，详见图3A-J图3A-B：女，25岁，CDAI评分182.6，CTE评分9分，回肠壁多发节段性增厚、粘膜强化增加，肠管粘连，右下腹腔脓肿形成，病变肠管与膀胱之间见内瘘形成。Fig3A-B:Afemaleof25yearsoldpatient,CDAIscore182.6,CTEscore9,multipleilealwallthickening,mucosalenhancement,intestinaladhesion,abscessinrightlowerabdomenandintestinalbetweenthelesionandbladder.图3C-D：女，23岁，CDAI评分254，CTE评分9分，空、回肠壁增厚，肠粘膜强化，粘膜下层水肿不强化，多个肠段可见梳状征，邻近肠系膜脂肪密度增高，轻度强化。Fig3C-D:Afemale23yearsoldpatient,CDAIscoreof254,CTEscore9,multiplesegmentsoftheintestinalwallthickening,intestinalmucosalenhancement,submucosaledemaisnotenhanced,combsignsonmultiplesegments,lesionsintestinalmesentericfatdensityincreasedandslightlyenhancedadjacentlesion.19 安徽医科大学硕士学位论文图3E-F，女28岁，CDAI评分246，CTE评分9分，肠壁多处节段性增厚，粘膜明显分层强化，可见肠腔狭窄及扩张，肠系膜根部见增大淋巴结。Fig3E-F:AFemale28yearsoldpatient,CDAIscoreof246,CTEscoreof9,multi-segmentalthickeningofthelesionlwall,intestinalmucosaenhancedincreased,multiplelymphnodesenlargementalongmesentericroot.图3G-H男19岁CDAI评分214，CTE评分6分，乙状结肠及直肠壁增厚、粘膜强化增加，肛周及右臀部皮下见脓肿形成。Fig3G-H:Amaleof19yearsoldpatient,CDAIscore214,CTEscore6,sigmoidcolonandrectalwallthickening,mucosalenhancementincreased,perianalandrighthipsubcutaneousabscess.20 安徽医科大学硕士学位论文图3I-J：男，33岁，CDAI评分124.8，为缓解期，CTE评分6分，综合CTE表现、内镜、实验室检查等结果最终临床考虑疾病活动期；回肠壁轻度增厚、粘膜强化明显，可见假憩室征。Fig3I-J:Amaleof33yearsoldpatient,CDAIscore124.8fortheremission,CTEscore6,comprehensiveCTEperformance,endoscopic,laboratorytestsandotherresultsofthefinalclinicalconsiderationofdiseaseactivity;mildilealwallthickening,mucosalenhancement,falsedi-verticulum.21 安徽医科大学硕士学位论文4讨论4.1CD临床活动度判断的必要性小肠长度约为5～7m，走形迂曲，相互重叠，是人体中最长的一段消化管道，粘膜面积较大，具有丰富的绒毛，并分泌大量的消化液，是食物在人体消化和吸收的主要场所。克罗恩病是一种慢性特发性的、透壁性的肉芽肿性炎，是一种全身性疾病，主要侵犯消化道，组织学改变为胃肠道及肠系膜周围的非特异性炎症，以远端小肠最常累及。CD发病初期为急性炎症反应期，系由于肠壁小淋巴管的内皮细胞增生，阻塞相应淋巴液的回流，致使淋巴管扩张及淋巴液外漏，同时伴有炎性细胞的浸润，引起粘膜下层水肿、增厚，病变累及粘膜可见粘膜水肿增厚，与正常粘膜交替分布，形成铺路石征及假息肉征；病变进一步发展则进入溃疡形成期，表现为肠粘膜出现沟槽样、裂隙样或跟肠管长轴一致的纵行溃疡；疾病后期粘膜萎缩，表现为粘膜下层至浆膜层的透壁性炎症，病理上纤维组织细胞及肉芽组织过度增生，胶原大量沉积，病理上可见非干酪样肉芽肿形成，肠壁表现为增厚，增厚达一定程度可致管壁僵硬、纤维性挛缩变性，管腔狭窄，此期患者容易合并肠梗阻、肠穿孔等并发症[7]。克罗恩病是一个慢性胃肠道结构改变及功能逐步丧失的过程，临床病程以缓解-复发-缓解相交替，病程迁延不愈。CD患者由于粘膜损伤致营养吸收不良、长期腹泻致丢失量大以及治疗用药物等影响，容易出现持续肠性营养不良、低蛋白血症、贫血、身体免疫力下降等一系列全身性表现，容易出现肠瘘、腹腔感染、脓肿形成等严重并发症。长期营养障碍及反复入院治疗对于患者的身体及心理造成极大创伤。Porter等[8]研究发现CD较常见于男性青年人群，男性与女性比例约1.5:1，病程早期与肠结核、肠型白塞病、肠易激综合征等鉴别困难，较难及时确诊。文献报道患者并发症出现率及外科手术率与诊断是否及时有密切关系[9]。外科手术虽然可以在一定程度上有效缓解患者的病情，但是术后易复发，并且增加患者的经济负担，反复多次手术增加罹患短肠综合征的风险。Bernstein等[10]研究证实，在22 安徽医科大学硕士学位论文CD早期及时给予正确的治疗及干预措施可以减少及延缓并发症的出现，降低患者的手术率，改善其预后，最大程度的提高其生活质量。目前CD基本治疗方法为内科药物治疗，主要治疗药物包括氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等，糖皮质激素，抗代谢药物硫唑嘌呤，生物制剂英夫利昔单抗等。治疗方案的选择除了跟病变部位及患者对治疗的反应有关，还受疾病活动性影响。活动期治疗依轻、中、重活动度不同治疗方案大不相同，缓解期则维持治疗。因此及时正确的诊断，全面的评估病情、准确判断疾病活动度、选择合理的治疗方案并准确评估药物疗效，对于患者的预后至关重要。4.2现有临床CD活动度评价方法4.2.1CDAI评分及实验室指标目前我国消化科医生最常用经典CDAI评分系统评价CD患者临床活动度。经典CDAI评分内容细致、全面，不仅包含了克罗恩病的消化道表现，同时又涉及了其肠道外可能的全身性表现，消化科医生仔细询问患者病情并逐项填写表格之后通过简单计算即可得到，实施简便。除此之外CDAI评分方法还包括简化CDAI计算法和BestCDAI计算法两种；前者由Harvey和Bradshaw共同制定，又称Harvey-Bradshaw指数，此评分仅包含患者的一般身心健康情况、腹痛、腹泻、腹部包块以及部分CD并发症，虽然实施较经典CDAI较为简单，但显然此评分方法不能全面评估患者病情；BestCDAI评分方法由美国学者Best和Singbton提出，评分内容共包括8个描述患者病情的变量，与简化CDAI相比评分内容更为细化，而且其纳入了患者的红细胞压迹、体重及体温情况等，更能全面、准确的评价CD疾病活动度，目前较广泛应用于临床。结合本院消化内科实际情况及三种CDAI评分各自的特点，本研究所纳入72例研究对象全部采用经典CDAI评分方法，从而更及时、全面、科学的评价CD活动性。C-反应蛋白（C-reactiveproteinCRP）、血沉（erythrocytesedimentationrateESR）等实验室指标预测CD活动性也被临床医师普遍接受。CRP主要在肝脏合成，广泛分布于正常人体的血液、关节液、心包液及胸腔液中，是一种急性期反应蛋白，当机体出现炎症、感染等损伤反应时迅速升高，损伤修复时又迅速恢复正常。文23 安徽医科大学硕士学位论文献报道CRP与CDAI评分具有良好相关性[11]，说明CRP可以用来判断CD疾病活动性。血沉病理性增高的原因包括急慢性感染及组织变性、坏死等病变。Moscandrew等[12]研究表明，血沉对于判断CD是否活动，以及预测病情发展变化方面有一定帮助。虽然CRP、ESR这些血清学检查可以简便、灵敏、直观的粗略显示疾病是否活动，为临床提一定参考价值，但是致使其升高的原因很多，不具有特异性，因此本研究并未将其作为CD活动性判断的指标。4.2.2内镜指数CD内镜检查方法包括普通电子肠镜、双气囊小肠内镜（double-ballonenteroscopy，DBE）及胶囊内镜（capsuleenteroscopyCE），均可直接显示小肠粘膜病变情况，客观显示CD患者的临床活动度，同时前两者可以活检取得病理组织，对确诊CD亦有一定帮助。Annese等[13]研究表明应将内镜检查作为克罗恩病活动性判断的金标准。CD简易内镜下评分（simpleendoscopicscoreforCrohn’sdiseaseSES-CD）是目前被国内外普遍接受的评分系统。胶囊内镜评分指数与CD［14］的活动程度也具有一定的相关性。现有研究表明内镜指数可以观察CD患者的活动性病灶，判断治疗后粘膜是否愈合、有无复发，清晰显示小肠受累范围和程［15］度，而且同时提高CD的诊断率。内镜检查结果易受操作者技术和患者肠道准备情况的影响，另有部分患者无法耐受完成全部检查。当病变肠管狭窄及粘连严［16］重时，增加检查难度，操作不当容易造成肠穿孔。胶囊内镜不能及时活检，病变肠管疤痕狭窄及扭曲粘连时容易嵌顿，增加外科手术的风险。此外内镜检查并不能发现CD患者的肠外并发症，综上内镜检查虽然可以较为客观准确评价疾病状态，但是并不适用于长期反复的随访复查。4.3不同CTE征象及其对CD活动性的判断价值4.3.1肠内病变的CTE征象（1）肠壁增厚：在肠腔足够充盈的情况下，小肠壁厚度＞3mm为增厚，对于结肠当肠壁厚度＞4mm时即为增厚。肠壁增厚是CD最常见的CTE表现，目前［17］高达82%的CD病人肠壁有不同程度的增厚，可见肠壁增厚是CD比较特征的CTE征象，而且病变肠壁增厚的不同对疾病的活动性有一定提示作用［18］。Minordi24 安徽医科大学硕士学位论文［19］等发现肠壁厚度与CDAI呈正相关的关系。本研究72例患者肠壁均有不同程度节段性增厚，且活动组肠壁增厚程度较缓解组更为明显，与现有研究结果较一致。急性活动期肠壁增厚是由于粘膜及粘膜下层水肿、增厚导致，慢性缓解期时由于肠壁启动纤维修复功能，反复的纤维组织增生及肠粘膜下脂肪沉积导致肠壁增厚。当粘膜病变侵犯到肠壁浆膜层或邻近的肠管外系膜时，表现为肠壁非对称性增厚，此时位于系膜侧的肠壁增厚更为显著，是由于CD透壁性的病理改变所［20］致。（2）肠壁分层及强化多样：CD处于不同的病理阶段状肠壁强化表现各不相同。肠壁分层是静脉注射造影剂后扫描的CTE表现,由于粘膜层强化、粘膜层与浆膜层均强化，中间分布不强化的粘膜下层，表现为肠壁一个三层的外观，在与肠［21］管垂直的方向观察分层强化可呈现“晕征”及“靶征”表现，Booya等认为这一表现与组织学及内镜表现显著相关，是最敏感的反应CD活动性的CTE征象。杜国［22］忠等发现，部分厚度正常的肠壁粘膜强化可较正常肠壁明显，是因为疾病早期病变较轻微，渗出少，肠壁未增厚，但是已经发生炎症的肠壁可被CTE增强扫描［23］敏感的显示。Colombel等研究肠壁强化程度与CD活动度的相关性，发现其与炎症的严重程度也相关。病变后期肠壁纤维修复，水肿吸收，肠管各层密度趋于一致，表现为均匀一致轻度强化跟疾病缓解有一定关系，此时肠壁增厚较轻微。本研究显示肠壁活动性强化在活动组的出现率（84.48%）高于缓解组（50%），且两组相比有统计意义。可见肠壁分双层或多层强化对判断疾病是否活动有一定帮助。（3）肠腔狭窄及扩张：肠腔狭窄出现率可达40%，在疾病早期，肠壁水肿增厚可致肠腔狭窄，而慢性修复期，肠腔狭窄则是由于肠壁纤维化致肠壁扩张受限、［20］瘢痕组织收缩导致，严重者可致肠梗阻。本研究以肠腔内径小于2cm为狭窄，活动组及缓解组狭窄出现率近似（分别为60.34%、57.14%），两组比较无意义，分析原因可能因为CD是慢性复发性炎症性病变，新发病变可能与老病变共同存在，纳入的72例患者有一部分是疾病反复发作的病人，肠道病变较为广泛、严重，导致结果中活动与缓解组患者肠腔狭窄出现率均较高。当病变肠壁系膜缘增厚、25 安徽医科大学硕士学位论文［4］挛缩，系膜对侧正常肠壁似肠道憩室样向外假性凸起，此征象称为假憩室征，本组病例中，缓解组患者假憩室征50%，活动组39.66%，假憩室征在缓解组更易见到，其出现对疾病可能处于慢性纤维修复期有一定提示作用。4.3.2肠外病变的CTE征象（1）梳状征：当病变累及邻近肠系膜血管时，会导致小静脉回流障碍，肠壁［24］直小动脉充血，增粗、增多，在注射造影剂增强扫描时似梳子齿，称为梳状征。本研究结果显示，活动组患者较缓解组更容易出现梳状征。梳状征的出现提示炎［4］症持续存在，累及范围较广泛已穿透肠壁，且正处于活动期，梳状征的出现除提示疾病活动之外，亦有益于大致评估CD所处的病理阶段。一项对于活动期及缓解期梳状征的研究结果表明，活动期梳状征更多见，同时这些患者的实验室C［25］反应蛋白检查结果明显升高，两者均表明梳状征的出现预示疾病活动。CTE检查冠状位MIP可以清晰显示病变肠段梳状征的有无。（2）肠系膜脂肪密度浑浊：CTE表现为病变肠壁邻近肠系膜脂肪因炎性渗出、［26］纤维组织增生等所致密度增高，增强扫描可轻中度强化。Desreumaux等发现由于肠系膜脂肪细胞在CD炎症级联反应中发挥着重要的作用，肠系膜脂肪密度的增加反映炎性细胞浸润邻近肠周脂肪，对活动期CD有高度的提示作用。另有［4］研究表明，肠系膜脂肪密度增加的CTE表现与CDAI评分相关性较好。本研究中活动组病人肠系膜脂肪密度浑浊的出现率明显高于缓解组患者，亦提示此CTE征象有助于鉴别CD活动性。（3）肠系膜淋巴结增大：本研究病例，以淋巴结短径＞5mm，作为增大标准，活动和缓解组肠系膜淋巴结增大分别为44.83%、50.00%，差异无统计意义。史肖［27］华等研究表明CD淋巴结增大分布在病变肠管的引流区域，为炎性反应性增生所致，短径一般小于8mm。本组CD患者仅有5例短径＞8mm，其余短径为5.2～7.5mm。更多研究表明肠系膜淋巴结增大及位置的分布有助于CD及肠结核的鉴别诊断［28-29］。克罗恩病肠系膜淋巴结中央很少出现干酪样坏死，表现为均匀强化。CTE检查利用MPR技术，对于显示腹腔肠系膜淋巴结的增大及位置分布有一定优势。26 安徽医科大学硕士学位论文（4）脓肿及瘘管：CD病变发展到一定程度时可以穿透肠壁，可在肠管周围形成炎性病变，当此炎性病变范围广泛时则形成肠管周围蜂窝织炎，病变局限时则形成脓肿及炎性包块。当腹腔病变进展穿透另一节肠壁时，则形成瘘管，此种瘘管可在肠管与肠管之间形成，也可以在腹腔病变与腹壁、膀胱及阴道之间发生交通时形成相应的外瘘或内瘘。相当一部分患者的瘘管可以发生在肛周，而且CD病人的肛瘘往往是复杂性、难治性肛瘘，反复发作，较难彻底治愈。本组72例患者，9例CTE可观察到肛周病变，其中1例活动期患者同时存在肛周脓肿及臀部皮下脓肿，1例活动期肛周脓肿及肛周瘘管同时存在，其余7例为单一病变，包括肛周脓肿及瘘管病变，且均为活动期患者。脓肿、瘘管等肠外伴随症状多发生［30］于CD活动期。4.4CTE对于CD的应用价值本研究CTE清晰显示72例CD患者345个病变肠段，且同时客观准确显示发病部位，35例患者有腹水及其他消化系统外病变检出。与传统小肠X线钡餐检查相比，CTE具有较高的密度与时间分辨率，可以相对清晰地显示病变肠壁，而且扫描速度极快，结合先进的三维后处理技术，可以清晰显示上述与CD活动性有关的影像学表现，亦可以在显示肠道病变的同时显示所扫描范围内的CD相关肠道外病变以及患者的其他系统病变。CD肠管外的病变及并发症是传统内镜检查及X线钡餐检查所不能显示的，而这些征象对于临床疾病活动度以及是否需要外［31］科干预治疗具有重要提示意义。宋涛等发现，CTE检查对于肠壁炎性增厚、肠壁多节段病变以及病变肠管周围脂肪密度增高均具有较高的灵敏度，分别为93.1%、89.66%、68.97%。Minordi等［19］将部分CTE征象量化，定量观察肠壁厚度、靶征出现个数、纵向的病变范围以及肠腔直径等用以评估CD治疗效果，与患者临床疗效评价结果相比，显示二者具有一致性。国内学者比较50例CD患者治疗前后肠壁的厚度、CT值、梳状征数量、肠腔狭窄等CTE征象，发现其与临［32］床对疗效评定结果及预后估计较一致。CTE检查无创、操作简便，对于CD诊断、显示肠内及肠外病变、疾病活动度判断、治疗后效果评估均有重要意义，国［2］内共识推荐有条件的单位应积极开展此项检查。27 安徽医科大学硕士学位论文4.5CTE影像评分与CDAI相关性分析挑选出本研究结果中在活动及缓解期患者中出现差异有统计意义的定性及定量指标，按照既定评分方法得出的综合CTE评分经Pearson分析与经典CDAI评分具有高度相关性（相关系数r=0.813，p＜0.001），与国内现有研究较一致［33-34］。Pearson法分析两不同变量之间的相关性，r介于0.3～0.5之间为低度相关性，r值介于0.5～0.8为中度相关性，r大于0.8为高度相关，P＜0.5为差异有统计学意义。本研究活动组综合CTE评分及CDAI评分分别为6.78±1.28、271.84±51.39，缓解组综合CTE评分及CDAI评分分别4.21±1.19、96.24±36.87，两组数据p＜0.001，与现有很多国内外研究结果相吻合，由此可见本研究所得综合CTE评分及所应用的临床经典CDAI评分较为客观准确。［3］叶卫文等将30例患者CTE表现中病变累及范围、肠壁有无增厚、狭窄、强化增加以及有无肠外病变及CD相关并发症等变量进行综合评分，得出MSCTE分数，将Harvey-Bradshaw指数作为评估CD活动性的标准，比较发现Harvey-Bradshaw指数与MSCTE分数在疾病活动度分级中无差异，两者比较的相［3］关系数为0.85。笔者认为本研究与叶卫文等研究相比所用CTE综合评分内容更为细致。而且本研究所用CTE评分征象均为本组病例资料中差异有统计学意义的CTE征象，尽量避免了因样本量过小及抽样误差等造成的统计学误差；而且这些所选CTE征象是大量文献报道的与CD活动性相关的CTE征象；同时对于所选用评分征象又根据肠壁增厚程度的不同、活动性强化与缓解性强化的肠壁节段数不同、梳状征及肠系膜脂肪密度浑浊出现数目的不同，对其分别赋予不同的数值，最后求得每一例患者总的综合CTE评分。因此这种综合CTE评分方法是对CD患者的一部分CTE征象的定量计算与反映，因此在一定程度上可以认为本研究所计算的综合CTE评分是对CD疾病活动性的一个客观的而且定量的反映。4.6本综合CTE评分对于CD活动性的评估效能及最佳诊断阈值ROC曲线是评价诊断实验效能的一种统计学工具，曲线上各个点由诊断实验的各个临界点构成，曲线的横坐标值是1-特异度之差，纵坐标为灵敏度，在AUC＞0.5的情况下，曲线下面积越大，诊断实验的效果越好。0.5＜AUC＜0.7时，有28 安徽医科大学硕士学位论文较低准确性；0.7＜AUC＜0.9时，有一定准确性，0.9＜AUC时，有较高准确性。本研究72例患者综合CTE评分作ROC曲线分析显示：活动及缓解组CTE综合评分曲线下面积为0.926（P＜0.001），说明该CTE评分方法有较高准确性，判断本组72例患者疾病活动的最佳CTE评分阈值是5.5分，此时Youden指数最大，敏感度和特异度分别为82.8%和85.7%。轻、中度活动组之间ROC曲线分析显示曲线下面积为0.866，说明该CTE评分方法对于判断活动组患者的活动性严重程度亦有一定准确性，最佳CTE评分阈值是6.5分，敏感度较高为95.8%，特异度为73.5%。此外缓解组-轻度活动组、缓解组-中度活动组曲线下面积分别为0.876、0.997（P＜0.001），最佳CTE评分阈值分别是5.5分和6.5分，与前面两组患者的ROC分析结果较为一致。本研究中有2例患者CDAI评分别为84.7及124.8分，而CTE评分为6分，临床医生进一步仔细询问患者病史并结合患者CTE表现最终判断处于疾病活动期。是因为这部分轻度活动期患者临床症状可能很轻微，甚至无明显症状，由于CDAI评分具有一定主观性，此时耐受性较强的患者CDAI评分可以表现为缓解期，但此时轻度的炎症反应却是客观存在的，本CTE评分方法可以帮助临床医生更加客观判断轻度活动患者的活动性，有助于临床医生选择更恰当的治疗方案。［34］黄莲花等将CD活动性相关CTE征象的有无进行CTE评分，ROC曲线分析显示其所用评分方法对于CD活动性判定有一定准确性，与之相比本研究不仅检验了综合CTE评分方法对于CD是否活动的诊断效能，确立了此评分系统下的最佳诊断阈值，而且进一步检验了其对于轻度活动与中度活动的诊断效能及最佳诊断阈值。目前利用CTE评分研究CD活动性的研究不少［3,33］，但是进一步区分活动期患者具体活动分级的研究不多。CD活动期患者的治疗根据轻、中、重度活动性的不同有所不同，所以帮助临床更进一步的区别活动期患者的具体活动度分级、选择合理的个体化治疗方案是本研究的一部分价值体现。29 安徽医科大学硕士学位论文5本研究的不足之处本研究的不足：收集病例量为72例，相对不足，且未能包括重度活动期患者，可能存在一定的抽样误差，需要在后续的研究工作中扩大样本量进行分析研究。采用回顾性研究方法，希望在今后的研究中能设计前瞻性的研究方法探讨CTE对于治疗结果的评价，进一步验证此CTE评分方法的诊断效能。部分CTE评分指标可能存在一定的测量误差，研究结果可能有一定偏倚。采用CDAI作为研究的金标准，可能具有一定主观性，希望以后以内镜评分作为标准，进一步探讨CTE对于CD活动度评估的应用价值。CTE检查具有一定电离辐射，部分CD患者为检查禁忌症或相对禁忌症。6展望本研究结果显示CTE评分不仅对于CD的活动性判断有一定价值，而且准确性较高，对于部分临床症状轻微的轻度活动期患者的发现也有一定帮助，更重要的是对于活动期CD的具体活动度分级判断有重要意义。相信以后可以通过采用低剂量扫描技术，扩大样本量及样本范围进一步验证、完善此CTE评分方法，促使CTE为临床CD的诊疗发挥更大作用。7结论综上，随着扫描技术及造影剂的不断优化，CTE检查已成为CD的常规检查项目，逐步成为内镜及病理检查的首要补充方法。本研究将对CD活动性具有提示意义的CTE征象量化，制定出准确性较高的CTE评分方法，希望可以作为后续研究工作的基础，以期此CTE评分可以作为临床评价CD活动性的一个新的选择。30 安徽医科大学硕士学位论文参考文献[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[J].中华消化杂志,2012,32(12):796-813.[2]NikolausS,SchreiberS.Diagnosticsofinflammatoryboweldisease.Gastroenter-ology,2007,133:1670-1689．[3]叶文卫,张燕红,李忠荣,等.MSCTE评价Crohn病活动度指数与Harvey-Bradshaw指数的相关性研究[J].CT理论与应用研究,2016,25(3):349-354.[4]ReGL,CappelloM,TudiscaC,etal.CTenterographyasapowerfultoolfortheevaluationofinflammatoryactivityinCrohn’sdisease:relationshipofCTfindingswithCDAIandacute-phasereactants[J].Laradiologiamedica,2014,119(9):658-666.[5]ChoiD,LeeSJ,ChoYA,etal.BowelwallthickeninginpatientswithCrohn'sdisease:CTpatternsandcorrelationwithinflammatoryactivity[J].Clinicalradiology,2003,58(1):68-74.[6]涂慧娟,边联龙,黄永志,等.克罗恩病CT小肠造影表现与活动指数的相关性[J].实用放射学杂志,2016,32(3):373-376,422.[7]BruiningDH,LoftusEV,EhmanEC,etal.ComputedtomographyenterographydetectsintestinalwallchangesandeffectsoftreatmentinpatientswithCrohn'sdisease.ClinGastroenterolHepatol,2011;9(8):679-683.[8]PorterCK,CashBD,PimentelM,etal.Riskofinflammatoryboweldiseasefollowingadiagnosisofirritablebowelsyndrome[J].BMCgastroenterology,2012,12():55.[9]SchoepferAM,DehlaviMA,FournierN,etal.DiagnosticdelayinCrohn'sdiseaseisassociatedwithacomplicateddiseasecourseandincreasedoperationrate[J].TheAmericanjournalofgastroenterology,2013,108(11):1744-53.[10]BernsteinCN,LoftusEVJr,NgSC,etal.HospitalisationsandsurgeyinCrohn’Sdisease[J].Gut,2012,61(4):622—629．[11]TsibourisP,PeriklisA,ChrissostomosK,etal.WhenCrohn'sdiseaseisinremission,morepatientscompletecapsuleendoscopystudybutlesslesionsareidentified[J].Saudi31 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安徽医科大学硕士学位论文射学杂志,2014,48(8):651-654.[34]黄莲花,郑泽宇,冯婕,等.ROC曲线评价双源CT小肠造影对克罗恩病活动性评估的诊断价值[J].临床放射学杂志,2015,34(11):1773-1777.34 安徽医科大学硕士学位论文附录1.基本情况姓名王侠性别女年龄27出生年月1991年02月民族汉政治面貌中国共产党员籍贯安徽省亳州市2．个人履历2007～2010年，就读于亳州市第一中学2010～2015年，就读于安徽医科大学医学影像学专业2015～2018年，于安徽医科大学第一附属医院攻读影像医学与核医学硕士学位3.读研期间撰写的文章1.王侠，刘文冬，吴兴旺，等.CT小肠造影综合评分评价克罗恩病活动度的敏感性及特异性研究.实用放射学杂志,2017,10（33）:1541-1544.35 安徽医科大学硕士学位论文致谢时光飞逝，转眼三年的硕士研究生生活即将结束。在此毕业之际，我谨向指导、帮助过我的所有老师、同学及朋友致以衷心的感谢！首先，郑重感谢我的导师吴兴旺教授对我的悉心培养。从论文选题到资料收集，再到影像数据分析处理与论文撰写，在整个漫长的论文工作过程之中，吴老师帮助我解除了关于课题的一些困惑，督促我按时完成课题的总结以及论文的写作；在日常的学习与工作中，对我严格要求，并且提供无私的帮助，鞭策我不断进步。授人以鱼不如授之以渔，吴老师通过自己和蔼可亲的教授方式，激发了我对于消化道疾病不断探索的兴趣，培养了我对于科研的兴趣及能力，我真的收获颇多。另外，特别感谢刘斌教授对于我工作和学习的指导、帮助与教诲。刘斌教授渊博的知识以及严谨的工作和治学态度另我无比敬佩，受益终生！感谢CT室刘文冬师兄在数据的测量过程中为我提供的帮助；感谢杜丹丹师姐在论文撰写过程中对我的不断鼓励与支持；感谢CT室及放射科所有的老师在影像、临床知识以及各项专业技能方面的对我的指导与帮助！感谢我的室友们对于我因课题工作导致的晚归问题的无私包容与理解！最后，向所有在课题以及日常工作中给予我帮助的人，向参与论文审阅的各位专家老师以及参与答辩的专家委员们致以衷心的感谢和诚挚的祝福！36 安徽医科大学硕士学位论文综述克罗恩病临床活动度评估的影像学研究进展摘要克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）临床病情易呈缓解、复发及缓解的特点。治疗方式随着疾病状态的不同而不同，准确及时评估疾病的活动度对治疗方式的选择有很大影响，对患者预后的评估也有一定作用。目前克罗恩病的影像学检查逐渐完善，在疾病活动度的评估方面也有一定进展，本文总结了国内及国外肠道影像学检查方法的进展，并对其用于CD活动性评估取得的进步作一综述。关键词克罗恩病；克罗恩病活动度；CT小肠成像；磁共振小肠成像；经腹超声检查ResearchProgressofimaginginevaluatingclinicalactivityofCrohn'sdiseaseAbstractTheclinicalmanifestationsofCrohn'sdisease(CD)areeasytoberelieved,relapsedandrelieved.Treatmentvarieswithdifferentdiseasestates,accurateandtimelyassessmentofdiseaseactivityonthechoiceoftreatmentmethodshaveagreatimpactontheassessmentoftheprognosisofpatientsalsohaveaimportantrole.Atpresent,theimagingexaminationofCrohn'sdiseaseisgraduallyimproved,andthereissomeprogressintheevaluationofdiseaseactivity.Thisarticlesummarizestheprogressofintestinalimagingexaminationbothathomeandabroad,andreviewstheprogressmadeinCDactivityassessment.Keywords:Crohn'sdisease;Crohn'sdiseaseactivity;ComputedTomographyEnter-ography;MagneticResonanceimagingEnterography;Transabdominalultrasono-graphy37 安徽医科大学硕士学位论文1克罗恩病概述克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）多见于青壮年，病变可累及全消化道从口腔到肛门的任意位置，最多见于末端回肠和邻近回盲部。近年来我国克罗恩病就诊人数呈逐步增加趋势，其临床表现复杂多样，除消化道表现和并发症外还包括肠道外表现及全身表现；前者主要包括腹痛、腹泻以及肛周病变、瘘管、腹腔脓肿及肠梗阻等；全身表现主要包括发热、体重减轻及贫血等；肠外表现则主要包括皮肤黏膜损害、关节损害、眼部病变及肝胆病变等[1-3]。成人小肠长度约7米，走形迂曲且活动度较大，部分患者以右侧髂窝区疼痛或肛周病变为首发症状，或者同时合并一些关节炎、结节性红斑等肠外表现，易与其他系统疾病相混淆，如此便增加了诊断难度，造成误诊或诊断延迟[4-5]。CD是一种缓解与复发交替的疾病，疾病的早期活动期药物治疗可以取得较好疗效，晚期肠壁纤维化进而管腔狭窄，大大增加并发症及手术风险。同时外科手术的介入是克罗恩病人病情加重的标志之一，虽然手术在一定程度上可以缓解病情，提高患者生活质量，但是手术并不能根治疾病，并且增加了患者的经济负担，因此应争取尽可能早的及时诊断，达到避免手术的目的[6]。因此早期及时地判断CD是否活动十分重要。目前临床上对于克罗恩病临床活动的评估方法有很多种。较广泛应用于临床和科研的有克罗恩病活动指数（Crohn’sdiseaseactivityindex,CDAI）、简化CDAI、CD简化内镜评分(simpleendoscopicscoreforCrohn'sdisease,CD,SES-CD)等，前两者有一定主观性，SES-CD客观真实，但评分计算比较复杂耗时，不适用于患者长期多次随访复查，目前主要用于科研研究。随着各项辅助检查技术的更新，临床医生可以借助于CT小肠成像（ComputedTomographyEnterography,CTE）、肠道磁共振成像（magneticresonanceimagingenterography,MRE）、超声以及小肠镜检查等对发生于小肠的疾病进行客观的定位与正确的诊断。这些小肠诊断技术除了用于辅助诊断之外，还可以准确显示病变范围，在某些疾病的病情评估方面，正逐渐发挥着一定的作用。本文就38 安徽医科大学硕士学位论文影像学检查如CT、MRI及超声在克罗恩病活动度诊断的研究进展作一总结。2CT小肠成像近些年随着CTE扫描技术以及后处理技术的不断优化与发展，对于一些具备检查条件的医院，CTE检查已成为CD的首要辅助影像检查手段。2.1CTE扫描方法（1）检查前肠道准备及造影剂：小肠的肠管往往互相重叠，不够清洁的肠道不仅减少患者造影剂的用量致肠管不够充盈而且在扫描时会产生一定的伪影影响观察，从而影响正确诊断结果的产生，因此小肠检查之前的肠道准备对于结果的显示至关重要。一般肠道准备包括如下：检查前一天行少渣饮食，检查前半天流质或半流质饮食，并于检查前晚口服磷酸钠盐溶液，从而清洁肠道。CT胃肠道对比剂包括阳性对比剂（各类碘剂及钡剂）、阴性对比剂（各种油类制剂）及中性对比剂（包括水、甲基纤维素水剂和甘露醇水剂等），在CT扫描图像上分别呈高密度、低密度及等密度。阳性对比剂可影响增强检查肠壁的显示，很多患者对于阴性对比剂的耐受性差，中性对比剂可以很好衬托肠壁情况，且对增强检查无干扰，应用较为广泛。目前以等渗的甘露醇水剂和甲基纤维素水剂最常用作CTE的对比剂。检查前45-60分钟，患者间断口服中性对比剂2000ml。具体方法为：0-15分钟口服500ml，15-45分钟口服1000ml，45-60分钟口服余下500ml。为减少肠道蠕动，减轻图像运动伪影，在检查开始前10分钟，对于无山莨岩碱应用禁忌症的病人，予以20mg山莨岩碱（654-2）静脉或肌肉注射。（2）CTE扫描方法及数据处理方法：患者仰卧位，扫描视野为全腹部，先行普通CT平扫，注射造影剂后行动脉晚期和静脉期扫描，同时对原始数据进行薄层重建。在工作站上对薄层数据进行多平面重建用于更清晰、更直观显示病变肠壁情况等，用最大密度投影技术显示肠系膜血管及病变肠段血运改变情况，此外还可以观察病变肠管周围腹腔情况。39 安徽医科大学硕士学位论文2.2CD的CTE表现肠壁增厚是克罗恩病重要的CT表现之一，正常充盈良好的小肠在CT上厚度不超过3mm，结肠厚度不超过4mm，克罗恩病患者肠壁增厚好发于末端回肠，平均厚度可达11-13mm[7]。吴国庆等认为克罗恩病肠管可以表现为对称性增厚，此为病变未累及至浆膜层的表现；亦可以表现为系膜侧增厚，此为病变累及浆膜层或邻近肠管系膜，透壁性炎偏于系膜一侧，因此导致系膜对侧不如系膜侧明显[8]。此外肠壁强化也是克罗恩病的重要CT征象，可分为均匀强化、双层强化或多层强化。研究表明肠壁强化方式与病变是否活动相关[9]。活动期时病变肠管因粘膜及粘膜下层炎性细胞浸润的原因导致淋巴管阻塞的发生，进而出现粘膜水肿，密度减低，增强扫描可见分层样强化。慢性期或修复期时病变肠管水肿吸收，进而纤维组织增生，肠管密度均匀一致，增强扫描表现为均匀强化。克罗恩病的另一典型CTE征象是梳状征，其原因是当病变穿透肠管累及邻近肠系膜血管时，系膜侧静脉回流障碍，肠系膜动脉直小血管增粗、增多，增强扫描最大密度投影及冠状位重建可清晰显示，形如梳齿一样。出现此征象往往提示病变处于活动期，且特异性较强[10]。CD易穿透肠壁形成肠管周围蜂窝组织炎，表现为肠管邻近腹腔脂肪间隙浑浊、密度增高，增强后可见强化。此外克罗恩病变肠管引流区淋巴结常呈反应性增生，腹腔瘘管、窦道、肛瘘及肛周脓肿等并发症也比较常见。利用CTE三维重建技术，可以直观清晰地显示克罗恩病典型影像表现及并发症等[11]。2.3CTE评估CD临床活动度取得的进展文献报道CTE诊断克罗恩病的灵敏度高达100%，而特异度为70%[12]。CTE不仅可用于诊断各种小肠疾病，而且被尝试用于CD活动性诊断。研究发现肠壁增厚、肠壁强化、梳状征和肠腔外表现均与CDAI评分相关，其中肠壁增厚的敏感度和特异度分别为81.82%和74.14%，而且是最佳的预测因子[9]。由此可知CTE可用于CD疾病活动性判断。有学者对CTE征象进行评分，得出MSCTE评分与CDAI评分具有一定相关性，而且Pearson相关系数为0.916（p＜0.01）[13]。Minordi等[14]认为克罗恩病CDAI与不仅与肠壁增厚程度及病变范围有关系，而且与病变肠管直径以及分层强化构成的靶征高度相关，CTE用于CD活动性的判断结果与临床医生综合患者各项病情评估的结果一致性为76%。黄莲花等[15]利用肠壁厚度、40 安徽医科大学硕士学位论文病变肠段数、肠壁异常强化、淋巴结增大、肠系膜脂肪密度增高以及克罗恩病相关并发症等制定的CTE综合评分方法表明，其对于CD的活动性判断不仅有较高的诊断效能，而且有较好的准确性，根据其制定的诊断阈值诊断CD处于活动期，敏感度为80.8%，特异度为83.3%，误诊率为16.7%。3MRI小肠成像近年来，随着磁共振扫描方法的进步以及磁共振静脉造影剂和口服肠道造影剂的不断优化，MRE因其对于CD活动性判断具有较高的灵敏度而在临床广泛应［16］用。MRE检查对软组织分辨能力较高，可以清晰显示病变肠壁情况，而且磁共振功能成像可以反应病变肠壁的功能状态，而且无电离辐射，适用于病程迁延反复的CD患者多次随访复查治疗效果评估。3.1磁共振肠管成像扫描方法（1）检查前肠道准备及造影剂：肠道准备方法同小肠CT。MRI胃肠道对比剂包括阴性、阳性及双相对比剂，前两者分别表现为高信号（正铁柠檬酸铵、轧剂溶液等）及低信号（超顺磁性、抗磁性对比剂等）。水是MRI检查比较理想的双相对比剂，T1WI为低信号，T2WI为高信号，称为双相对比剂。MRE检查通常采用聚乙烯纤维素等渗水溶液作为对比剂，患者分3次口服总量约1500-2300ml的聚乙烯纤维素等渗水溶液。第1次速度约为80-100ml/min，第2次速度约为200ml/min,第3次速度与第一次相同。当对比剂充满全组小肠后，静脉注射20mg山莨菪碱减少肠管蠕动（具有山莨菪碱禁忌症者除外）。（2）扫描序列及方法：常规MRE序列包括：屏气横断位和冠状位T1WI：快速小角度激发（fastlowangleshot,FLASH）序列。屏气横断和冠状位T2WI：半傅立叶探测单发射快速自旋回波序列。增强后用VIBE（volumetricinterpolatedbreath-holdexmination；容积内插屏气检查）T1WI压脂序列行冠状位屏气扫描。3.2CD的MRE表现CD的MRE下典型改变为多发节段性肠壁增厚及强化增加，以及肠系膜脂肪41 安徽医科大学硕士学位论文的纤维增生性的改变、齿梳征、瘘管、淋巴结肿大等。常规MRE主要观察肠壁是否增厚、肠壁强化是否增加以及肠壁T2WI信号改变情况。充盈良好的正常肠壁在T2WI呈线状黑信号，CD患者的病变肠壁因炎症累及含水量增多，因而信号增高［17］。炎症反应使肠壁血供增加，增强可见病变肠壁强化增加［18］。此外肠管周围系膜水肿造成的系膜T2信号增高，也是CD的重要MRE表现。MRE对于CD瘘管及窦道的显示要优于CTE。Oto等[19]发现MRE检出肠腔狭窄及狭窄前扩张的敏感度均为100%，对于病变肠壁的纵行深溃疡以及鹅卵石征的检出敏感度分别为89.5%和92.3%。MRE可以进行多平面和多序列成像，除清晰显示肠壁情况外，对于CD肠外表现亦可清晰显示。3.3小肠MRI成像评估CD临床活动度取得的进展现有研究结果表明MRE与CTE一样也可用于CD临床活动度的评估。左影等[20]研究结果显示，动脉期病变肠壁强化T1与相应肠壁平扫T1比值、病变肠管壁厚度、齿梳征、病变肠管周围T2信号这4种因素与CD疾病活动相关性较大。国外学者证实和推荐了克罗恩病简化磁共振活动性评分系统，具体评分公式为（1.56×病变肠壁厚度+0.02×病变肠肠壁相对强化值+5×存在水肿+10×存在溃疡）［21］，这种方法对每一处病变情况均进行了评估。近年来除了常规MRE检查外，DWI作为一种无创成像技术，亦被应用于CD功能成像。DWI是活体组织中细胞外的水分子扩散情况的具体表现值，ADC值是对扩散情况进行定量评估的量，可以反应机体的微观层面的病变，在CD的检测及活动性评估方面有不可或缺的临床价值。李雪华等[22]发现磁共振扩散加权成像的DWI信号及ADC值分别与克罗恩病临床活动指数呈高度正相关及高度负相关，而且二者的诊断效能与常规MRE征象相比类似，提示其对于CD活动性判断有一定价值。另有国外研究亦发现磁共振扩散加权成像评估肠道CD炎症反应与普通对比增强MRI相仿[23]。当DWI联合MRE时，对于肠道CD病变显示效果较好，检出的敏感度、特异度及准确度分别为81.18%，95.10%以及90.32%[24]。综上，小肠磁共振检查对于CD活动性评估具有较为肯定的价值。42 安徽医科大学硕士学位论文4经腹超声检查CD的临床病程具有慢性复发-缓解的特点，需要长期随访复查，且CD患者多为年轻人群，因此需要一种非侵入性、操作简便、无电离辐射的检查方法。患者对于超声检查的依从性普遍较高，得益于超声检查仪器图像质量的提高以及新的检查技术的出现，使得肠道超声检查逐步被临床医生熟知，目前正逐步应用于CD的诊疗之中。4.1经腹肠道超声检查方法（1）肠道准备：肠道准备同CTE检查，为减少肠道气体使声像图更为清晰，通常让患者禁食4-6小时。（2）扫查方法：检查者先用腹部凸探头进行腹部超声检查，盲肠及结直肠扫查顺序与肠道走行方向一致，而胃及小肠的扫查顺序与消化道走行方向相反。先用腹部探头找到病变肠管，对于病变肠管换用高频线阵探头观察，从而对病变进行准确定位，测量病变处肠壁厚度、回声强弱、结构层次及邻近肠外腹腔情况等。4.2克罗恩病超声表现正常肠壁在超声上可被观察到5层结构，由外向内依次是：（1）粘膜层高回声；（2）粘膜肌层低回声；（3）粘膜下层高回声；（4）肌层低回声；（5）浆膜层高回声[25]。常规经腹超声肠道检查即可清晰观察以上层次结构及回声情况。CD患者的肠壁增厚是由不同程度的粘膜层或粘膜下层水肿导致，而且病变的肠壁与正常的肠壁间隔分布，呈非连续性病变；原本表现为高回声的三层结构回声进一步增高，原本表现为低回声的结构回声表现为更低，而且以粘膜下层回声增高最为明显，以粘膜层增厚最为明显，肠壁五层结构消失。有时亦可观察到病变肠壁僵硬所致的蠕动减弱表现，这是由于肠壁的自我纤维性修复的结果。部分病变肠壁外缘形态可不规则或伴随邻近肠系膜脂肪回声增高，是肠系膜也发生炎症反应的结果；此外病变肠管周围亦可出现炎性反应所致的肿大淋巴结；少数患者病变肠管周围可见不规则且边界不清的杂乱回声区，这表明腹腔脓肿的存在。除了病变肠管外，经腹超声亦可利用彩色多普勒动态、实时的观察病变肠壁的血供情43 安徽医科大学硕士学位论文况，此外对于CD其他相关表现，如瘘管、肛周脓肿及腹腔积液等也可以清晰显示。4.3应用超声检查判断CD活动性取得的成果除了常规超声检查外亦有能量多普勒超声及对比增强超声应用于克罗恩病检查及疾病活动度评估的研究。研究发现利用能量多普勒超声半定量评估CD活动度具有较高的灵敏度及特异度[26]。能量多普勒对于远端细小血流及低速血流信号的显示具有独特的优势；因此可以用来观察CD肠壁的细小血流信号。炎症反应时肠壁微血管血流量增加，而且与炎症反应程度呈正相关，炎症活动期时能量多普勒可检出回声增高的病变肠壁，因此可以根据肠壁回声的高低间接判断CD的活动性[27]。Serafin等[28]研究发现对比增强超声对于CD炎症活动性的判断具有较高的灵敏度及特异度。CD活动期可以观察到粘膜下层的回声普遍增强以及离心性增强的造影表现，而且后者从肠壁最内侧开始，这均由病变处血供增加所导致[29]；而慢性期时由于肠壁纤维化，毛细血管增生减少，超声造影表现为由肠壁外侧向内侧的向心性强化或肠壁无增强及轻微增强；因此超声造影对于临床判断CD活动及缓解具有一定帮助。5小结利用VR、MPR及MIP等CTE后处理技术可以直观显示CD患者肠壁的病变情况同时可以利用一些评分方法评估CD的临床活动度，为临床治疗方式的选择提供一些帮助。MRE具有较高软组织分辨率，客服了CTE检查存在的电离辐射、含碘对比剂存在的禁忌症及过敏等问题，除可以清晰显示肠壁及肠外病变，亦可以清晰的显示肛周脓肿及瘘管，同时在判断疾病活动性方面也取得了一定进展。常规超声检查、能量多普勒超声及对比增强超声在克罗恩病的检出及疾病活动度判断方面亦有一定帮助，但是超声检查结果往往会受到肠腔内气体及肥胖等因素的影响，但是因其具有操作简便、非侵入性、无电离辐射等优点，在肠道准备满意，气体干扰较小及患者体型适中的情况下，超声检查在CD的随访、复查方面44 安徽医科大学硕士学位论文具有潜在的应用空间。CD病程复杂多样且易复发，及时诊断并准确地评估患者的疾病状态是治疗的关键，回顾近年来CD活动度影像学评估方法的发展，是一个逐渐完善的过程，每一项检查方法都有其独到的优势，希望随着影像学的发展与进步，可以为临床医生提供一个更准确、更客观的CD患者病情评估结果，为CD的诊治发挥更大的作用。45 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