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1、颅脑损伤后脑积水治疗研究脑积水为神经外科常见病症,常继发于重型颅脑损伤。本科自2002年1月至2007年12月,收治82例重型颅脑损伤致脑积水患者,占同期重型颅脑损伤的7.2%(82/1125)。报告如下。1资料与方法1.1一般资料男51例,女31例,男:女比例1.64:1,年龄5~71岁,平均39岁。发病至就诊时间1h~2d。1.2致伤原因交通事故伤55例,殴打致伤16例,高处坠落伤8例,砸伤2例。1.3临床表现伤后持续昏迷58例,伤后清醒及至昏迷24例,入院时GCS昏迷记分3~5分(特重型)45例,6~8分(重
2、型)37例。一侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔散大5例,肢体过伸18例,肢体屈曲11例,肢体无活动23例,高热36例,消化道出血11例,高血糖(排除原有糖尿病者)42例,电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。1.4影象检查7本组均行CT检查,CT显示为脑挫裂伤基础上出现脑积水41例,单纯双侧脑室内高信号改变16例,以一侧侧脑室为主13例,全脑室积血11例。其中合并硬膜外血肿6例,硬膜下血肿11例,颅底骨折16例。2周内急性出现积水者48例,2周后慢性出现积水者33例。MRI检查21例显示:双侧脑室对称或不对称性扩大,三
3、脑室及四脑室不同程度扩大,T2像显示脑室周围见间质水肿。1.5治疗方法本组急性(2周之内)出现者28例,急诊行单侧脑室外引流者21例,行双侧脑室外引流者7例,引流时间:3~10d,绝大部分7d内拔除引流管,5例7d时拔管前夹闭试验后出现急性颅内压增高症状,又放置2~3d。拔除引流管后均行腰大池持续外引流5~14d,直至脑脊液清亮、封闭引流管无急性颅内压增高为止。慢性脑积水多继发于脑挫裂伤患者,脑组织碎屑或血液堵塞脑脊液循环通路,或蛛网膜下腔粘连吸收障碍所致。此类脑积水经CT及MRI明确诊断后,均行脑室腹腔分流术。脑
4、室腹腔分流均采用美国MedtronicVP分流管。根据患者的年龄、身高、脑积水的类型选择适宜的分流装置,手术在全麻下进行。除6例因左侧脑室扩大较显著而行左侧脑室腹腔分流术,其余48例均行右侧脑室腹腔分流术。将分流管的脑室端置于侧脑室的额角,骨孔处骨膜下固定分流管,分流泵置于乳突后上方,腹腔端经胸腹皮下隧道引至右上腹部后经腹直肌切口送入腹腔,置入约50cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定,幼儿不做腹直肌前鞘内固定。2结果及并发症7伤后1月内死亡7例,随访6月~5年46例,植物生存2例,需人照料9例,生活自理21例,
5、从事一般工作14例。治疗过程中出现并发症:消化道出血11例,肺部感染8例,颅内感染7例,继发脑梗死6例,肾功能障碍5例,癫痫4例,尿崩3例。脑室腹腔分流术后并发症:分流管堵塞6例,其中脑室端4例,腹腔端2例,经手术调整通畅,感染4例,1例抗炎治疗控制,3例拔出重新换侧置入,分流管脱落3例,1例开腹取出,1例自阴道脱落,另1例无临床症状未处理。3讨论颅脑损伤后脑积水一般分为两类:3.1急性脑积水即伤后两周内出现的脑积水,多为梗阻性脑积水。治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路,术后脑室置管引流。本组大多行单侧脑室
6、外引流,对双侧脑室铸型明显者7例进行了双侧脑室外引流术,能充分引出血性脑脊液及血块,快速解除脑脊液循环通路。脑室外引流注意事项;①应严格无菌操作,预防脑内感染;②引流管应高于脑室平面15~20cm,避免颅内压过低继发脑出血;③拔除引流管前做夹闭实验,尽量在1周之内拔出,个别夹闭实验出现急性颅内压增高者可适当延长时间。拔管后如情况允许尽早行腰大池持续引流。腰大池引流体会:①为避免诱发脑疝,置管前20min快速静脉滴注20%甘露醇1257ml,尽量使患者镇静;②严格遵守无菌操作原则,术后每天行穿刺点换药,如有继发感染应
7、立即拔除引流管;③脑脊液由血性变清亮时,应尽早拔除引流管;④因引流管管腔大,流速快,应调整引流瓶高度,避免发生持续低颅压。对后颅窝硬膜外血肿引起的急性脑积水,仅行血肿清除即可缓解脑室受压,效果较好。而小脑挫伤和出血引起的急性脑积水则与四脑室受压有关,虽行血肿清除及脑室外引流,效果仍差,本组6例,死亡2例。3.2慢性脑积水多为交通性脑积水。对脑挫裂伤严重,蛛网膜下腔积血较多,可能形成脑积水者,病情允许情况下尽早行腰大池持续引流,以排出血性脑脊液,疏通脑脊液循环通路。动态观察如不能改善意识障碍及肢体活动者,有进行性的智
8、力下降、痴呆、步态障碍及尿失禁,且CT显示脑室继续扩大或MRI显示脑间质水肿明显者,正常颅压性脑积水行腰穿放出一定的脑脊液后,其临床症状能够改善者常提示预后良好,本组54例均行脑室腹腔分流手术。交通性脑积水的治疗迄今为止仍以脑室腹腔(VP)分流术为主,随着分流装置的设计和材料的不断改进、以及手术技术的日趋熟练,VP分流是目前神经外科治疗脑积水最常用的一种方法
