星子县生育保险待遇享受资格认定表

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1、编号：星子县生育保险待遇享受资格认定表参保单位名称：填表日期：年月日参保职工姓名性别出生年月参保职工照片男职工未就业配偶照片男职工未就业配偶姓名性别出生年月参保职工医疗保险卡号结婚证号生育服务证号确诊怀孕时间年月预产期时间年月□本地生育产前检查定点医院生育定点医院□异地生育原因①夫妻分居到其夫处□②双方父母居住地□③其他（如驻地工作、调动等）□产前检查医院生育医院□其他原因①流产□，引产□。②宫外孕□。③避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□

2、，输精管复通术□；申请人签名联系电话医保局审核意见审核人：（盖章）年月日备注：1、参保职工（含参保男职工未就业配偶）因生育或实施计划生育避孕、节育和输卵（精）管手术就医前，须到医保局进行生育保险待遇享受资格认定，并自选一家本地定点医疗机构。2、本表一式二份（一份留存医保局，一份申领生育保险待遇时使用）。3、表中□填报时划“√”。4、生育保险待遇享受资格认定时需携带以下材料:①夫妻双方身份证原件和复印件一份；②结婚证原件和复印件一份；③妊娠诊断证明书原件和复印件一份；④生育服务证原件和复印件一份，计划生育证明；

3、⑤医疗保险卡；⑥一寸彩色照片2张（享受对象为参保职工本人的只需提供本人照片）；⑦申请异地生育的，需提供单位证明。⑧参保职工未就业配偶符合生育医疗费用待遇享受条件的，需提供《星子县男职工配偶未就业情况认定表》。5、符合规定享受生育保险待遇的职工应在生育或实施计划生育避孕、节育和输卵（精）管复通等措施后6个月内到医保局申报相应生育医疗费用和生育津贴，申报时提交下列材料：①身份证原件和复印件一份；②《职工生育保险待遇享受资格认定表》；③医疗保险卡，参保人员本人星子县农业银行个人账号；④医疗费用原始发票、出院记录、门

4、诊病历、费用明细清单、检查检验报告单、诊断证明书、出生医学证明原件及复印件一份、避孕节育证明等医疗文书（需盖章）；⑤转诊转院的，需提供转诊转院申请审批表（急诊急救除外，但须在3日内电话备案，并提供急诊、急救证明）；⑥分娩和实施计划生育手术出院后3个月内发生产后并发症（产后出血、产褥感染、泌尿系感染、产后心理障碍、产后DIC等）的，需提供《星子县职工生育保险生育并发症备案表》（已办理异地生育审批的在所审批的医院就诊可于发生产后并发症3日内电话备案，并提供急诊、急救证明。其他医院须办理备案）；⑦受委托代为申领的被

5、委托人，需提供申领人出具的委托书、身份证复印件和被委托人的身份证原件和复印件一份；⑧参保职工未就业配偶符合享受生育医疗费用待遇条件的，需提供《星子县男职工配偶未就业情况认定表》。6、因全市统一的管理系统尚未研发完成，符合条件的参保人员在定点医疗机构一律先现金支付相关费用，在生育或实施计划生育避孕、节育和输卵（精）管复通等手术后6个月内到医保局申报相应生育医疗费用和生育津贴。除特殊原因外，医保局所有工作日均受理生育保险待遇申报。7、医保局联系电话：2557992。