养老机构注销申请表

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1、养老机构注销申请表申请人（自然人）姓名身份证号单位住址电话邮编申请单位（法人）名称地址法定代表人姓名身份证号法定代表人住址电话邮编委托代理人姓名身份证号单位住址电话邮编拟名称设养老机构地址法定代表人姓名电话机构负责人姓名电话建筑面积（M2）使用面积（M2）建筑形式（楼房或平房）设置床位≥10（张）房产权单位房产租赁期限投资总额（万元）资产性质主要服务项目□1.个人生活照料服务□3.心理/精神支持服务□5.环境卫生服务□7.协助医疗护理服务□9.功能训练服务　　　□11.听力语言训练服务□13.智力训练服务　　□15.居家生

2、活照料服务□17.洗衣服务□19.陪同就医服务□21.通讯服务□23.教育服务□25.委托服务□27.安宁服务□2.护理服务□4.安全保护服务□6.休闲娱乐服务□8.医疗保健服务□10.步态训练服务□12.肢体训练服务□14.技能训练服务□16.膳食服务□18.物业管理维修服务□20.咨询服务□22.送餐服务□24.购物服务□26.交通服务申请人（法人）签名（盖章）：年月日