morse跌倒危险因素评估量表

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1、Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分危险程度MFS分值措施零危险0—24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险>45高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告

2、知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤Braden压疮评分表评分标准评分内容1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧

3、床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：<9分VAS疼痛评分标准（0分-10分）0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；成都肛肠专科医院肛肠科屈景辉7分-10分:患者有渐强烈疼痛疼痛难忍影响食欲，影响睡眠。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评定表对患者的意识障碍进行评分，所的总分即格拉斯哥评分

4、。可分为轻、中、重三型，轻型13~15分，中型9~12分，重型3~8分。≤8分与昏迷有关。5~3分提示有严重的脑损害。意识水平－ＧＣＳ睁眼　　　运动语言自动睁眼　４分　遵嘱运动６分正常对答　５分呼唤睁眼　３分　疼痛定位　５分时有混淆　４分刺痛睁眼　２分　疼痛躲避　４分词不达意　３分无　　　１分疼痛屈曲　３分无法理解　２分　　　　疼痛伸直　２分无语言　　１分无反应　　１分ＧＣＳ<８分表示昏迷提示建立人工气道<３分　　预后不良　　　　　　　　　　　　　　　新生儿Apgar评分标准　　　　　　　　　　评分标准　　　　　　　　

5、　评分　体征　　　　　０分　１分　　　２分　出生１分钟５分钟皮肤颜色　　　青紫或苍白　身体红，四肢青紫　全身红心率（次／分）　无　　　<１００　　　>１００　　弹足底或插鼻反应无反应　有些动作，如皱眉　哭，喷嚏肌张力　　　　松弛　　　四肢略屈曲　　　四肢活动　呼吸　　　　无　　　慢，不规则　　　正常，哭声响８—１０分为正常、４—７分为轻度窒息、０—３分为重度窒息。分别于生后１分钟、５分钟和１０分钟进行，如婴儿需复苏，１５、２０分钟仍需评分。１分钟仅是窒息诊断和分度的依据，５分钟及１０分钟评分有助于判断复苏效果及预后。