脑梗塞后遗症 病志 邹前明lcydoc

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1、茶陵县洮水卫生院病历记录姓名:邹前明第(1)页住院号141347病程记录(一)2014-08-10.18:00.首次病程记录一.病例特点:1.患者,男,72岁,桃坑乡带江村下带江组;起病急,病程:8年2.临床表现:脑梗死8年,再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。3.既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史,收缩压最高达200mmHg,否认“糖尿病”“肾病”等病史,否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,无手术外伤输血史,无食物药物过敏史。4.查体:体温:36.7℃;脉搏:68次/分;呼吸:22次/分;血压:180/90mmHg。发育正常、体型消瘦、营养差、语言欠流利,偏

2、瘫步态,神志欠清楚,体查合作。皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大,口唇无发绀,口角无明显歪斜,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心界向左扩大,心率68次/分,律欠齐,无杂音.腹软,腹软,肝、脾未扪及,肠鸣音正常,脊椎无畸形,双侧肢体肌力4级,肌张力亢进,双下肢无浮肿,生理征存在,病理反射未引出。5.门诊资料:本院血常规:WBC:12.8×109/L,RBC:4.91×1012/L。二、拟诊讨论:1、诊断依据:男,72岁,脑梗死8年,再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。入院。既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史

3、,收缩压最高达200mmHg,查体:体温:36.7℃;脉搏:68次/分;呼吸:22次/分;血压:180/90mmHg。语言欠流利,偏瘫步态、神志清楚、体查合作。口角无明显歪斜,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈软,脊椎无畸形,左侧肢体肌力4级,肌张力尚亢进,双下肢无浮肿,生理征存在,病理反射未引出。门诊资料:本院血常规:WBC:12.8×109/L,RBC:4.91×1012/L。拟诊讨论:1.脑出血:常伴有高血压或脑动脉硬化病史,多在情绪激动时或发力时,发病急,进展快数小时可高峰,伴有头痛、呕吐、颈项强直等,头部CT茶陵县洮水卫生院病历记录姓名:邹前明第(1)页住院

4、号141347可鉴别。。病程记录(二)2、初步诊断:1.呕吐、头晕查因:①脑血管意外?②再发脑梗塞?③颅内感染?2.脑梗塞后遗症。3.冠心病(无症状型)。4.慢性胃炎。三.病例分型:D型四.诊疗计划:1.完善相关检查、及向患者家属交待病情。2.给予吸氧、抗感染、脱水降颅内压、护胃、改善微循环、护脑、营养神经等对症支持治疗。3.请上级医师指导治疗。4.建议到上级医院行头颅CT明确诊断。住院医师:/刘立辉2014-08-1018:50科主任查房记录刚随科主任查看患者男,72岁,脑梗死8年,再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。入院。既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史,收

5、缩压最高达200mmHg,查体:体温:36.7℃;脉搏:68次/分;呼吸:22次/分;血压:180/90mmHg。语言欠流利,偏瘫步态、神志清楚、体查合作。口角无明显歪斜,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈软,脊椎无畸形,左侧肢体肌力4级,肌张力尚亢进,双下肢无浮肿,生理征存在,病理反射未引出。门诊资料:本院血常规:WBC:12.8×109/L,RBC:4.91×1012/L。综合上述特征考虑诊断为“头昏、乏力查因:①脑血管意外?②再发脑梗塞?③颅内感染?2.脑梗塞后遗症。3.冠心病(无症状型)。4.慢性胃炎。其治疗给予吸氧、抗感染、脱水降颅内压、护胃、改善微循环、护

6、脑、营养神经等对症支持治疗。该患者病情危重,危险因素多,患者家属交代患者的危重性,建议到上级医院行头颅CT明确诊断,密切观察病情变化。茶陵县洮水卫生院病历记录姓名:邹前明第(1)页住院号141347住院医师:/刘立辉病程记录(三)2014-08-1107:00.今查看患者,患者昏睡,呼之不应,未进食,意识障碍,体查:体温:36.5℃;脉搏:64次/分;呼吸:22次/分;血压:150/70mmHg、昏睡,神志不清,口角无明显歪斜,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈部抵抗力明显,脊椎无畸形,双侧肢体肌力1级,肌张力高,双下肢无浮肿,生理征存在,巴氏征阳性,患者病情加重,今

7、予告病重,24小时心电监护,甘露醇降颅内压,留置导尿,再次建议家属转上级医院继续治疗。住院医师:/刘立辉2014-8-129:00今患者仍昏睡,呼之不应,未进食,意识障碍,体查:体温:36.7℃;脉搏:66次/分;呼吸:19次/分;血压:130/70mmHg、昏睡,神志不清,口角无明显歪斜,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈部抵抗力明显,脊椎无畸形,双侧肢体肌力1级,肌张力高,双下肢无浮肿,生理征存在,巴氏征阳性,患者家属要求出院,嘱患者出院后到上级医院继续治疗。住院医师:

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