脑梗塞后遗症 病志 邹前明lcydoc

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1、茶陵县洮水卫生院病历记录姓名：邹前明第（1）页住院号141347病程记录（一）2014-08-10.18：00.首次病程记录一．病例特点：1.患者，男，72岁，桃坑乡带江村下带江组;起病急，病程：8年2.临床表现：脑梗死8年，再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。3.既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史，收缩压最高达200mmHg，否认“糖尿病”“肾病”等病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无手术外伤输血史，无食物药物过敏史。4.查体：体温：36.7℃；脉搏：68次/分；呼吸：22次/分；血压：180/90mmHg。发育正常、体型消瘦、营养差、语言欠流利，偏

2、瘫步态，神志欠清楚，体查合作。皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无发绀，口角无明显歪斜，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界向左扩大，心率68次/分，律欠齐，无杂音.腹软，腹软，肝、脾未扪及，肠鸣音正常，脊椎无畸形，双侧肢体肌力4级，肌张力亢进，双下肢无浮肿，生理征存在，病理反射未引出。5.门诊资料：本院血常规：WBC：12.8×109/L，RBC：4.91×1012/L。二、拟诊讨论：1、诊断依据：男，72岁，脑梗死8年，再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。入院。既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史

3、，收缩压最高达200mmHg，查体：体温：36.7℃；脉搏：68次/分；呼吸：22次/分；血压：180/90mmHg。语言欠流利，偏瘫步态、神志清楚、体查合作。口角无明显歪斜，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，脊椎无畸形，左侧肢体肌力4级，肌张力尚亢进，双下肢无浮肿，生理征存在，病理反射未引出。门诊资料：本院血常规：WBC：12.8×109/L，RBC：4.91×1012/L。拟诊讨论：1.脑出血：常伴有高血压或脑动脉硬化病史，多在情绪激动时或发力时，发病急，进展快数小时可高峰，伴有头痛、呕吐、颈项强直等，头部CT茶陵县洮水卫生院病历记录姓名：邹前明第（1）页住院

4、号141347可鉴别。。病程记录（二）2、初步诊断：1.呕吐、头晕查因：①脑血管意外？②再发脑梗塞？③颅内感染？2.脑梗塞后遗症。3.冠心病（无症状型）。4.慢性胃炎。三．病例分型：D型四．诊疗计划：1.完善相关检查、及向患者家属交待病情。2.给予吸氧、抗感染、脱水降颅内压、护胃、改善微循环、护脑、营养神经等对症支持治疗。3.请上级医师指导治疗。4.建议到上级医院行头颅CT明确诊断。住院医师：/刘立辉2014-08-1018：50科主任查房记录刚随科主任查看患者男，72岁，脑梗死8年，再发加重伴头昏、乏力、呕吐1天。入院。既往有“脑梗塞后遗症、慢性胃炎、冠心病、高血压“病史，收

5、缩压最高达200mmHg，查体：体温：36.7℃；脉搏：68次/分；呼吸：22次/分；血压：180/90mmHg。语言欠流利，偏瘫步态、神志清楚、体查合作。口角无明显歪斜，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，脊椎无畸形，左侧肢体肌力4级，肌张力尚亢进，双下肢无浮肿，生理征存在，病理反射未引出。门诊资料：本院血常规：WBC：12.8×109/L，RBC：4.91×1012/L。综合上述特征考虑诊断为“头昏、乏力查因：①脑血管意外？②再发脑梗塞？③颅内感染？2.脑梗塞后遗症。3.冠心病（无症状型）。4.慢性胃炎。其治疗给予吸氧、抗感染、脱水降颅内压、护胃、改善微循环、护

6、脑、营养神经等对症支持治疗。该患者病情危重，危险因素多，患者家属交代患者的危重性，建议到上级医院行头颅CT明确诊断，密切观察病情变化。茶陵县洮水卫生院病历记录姓名：邹前明第（1）页住院号141347住院医师：/刘立辉病程记录（三）2014-08-1107：00.今查看患者，患者昏睡，呼之不应，未进食，意识障碍，体查：体温：36.5℃；脉搏：64次/分；呼吸：22次/分；血压：150/70mmHg、昏睡，神志不清，口角无明显歪斜，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗力明显，脊椎无畸形，双侧肢体肌力1级，肌张力高，双下肢无浮肿，生理征存在，巴氏征阳性，患者病情加重，今

7、予告病重，24小时心电监护，甘露醇降颅内压，留置导尿，再次建议家属转上级医院继续治疗。住院医师：/刘立辉2014-8-129:00今患者仍昏睡，呼之不应，未进食，意识障碍，体查：体温：36.7℃；脉搏：66次/分；呼吸：19次/分；血压：130/70mmHg、昏睡，神志不清，口角无明显歪斜，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗力明显，脊椎无畸形，双侧肢体肌力1级，肌张力高，双下肢无浮肿，生理征存在，巴氏征阳性，患者家属要求出院，嘱患者出院后到上级医院继续治疗。住院医师：