脑梗塞后遗症等

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1、脑梗塞后遗症首次病程：患者林坤财,男，82岁，因“反复头昏4+月，复发伴左侧肢体疼痛15天”入院,于2013年9月13日以“脑梗塞后遗症”收入我科。病例特点：1、患者老年男性，病程较长，此次起病急。2、患者于4+月前突发头昏，于2013年4月在成都中医药大学附属医院做头颅CT示：脑萎缩，左侧脑室前白质区腔隙性脑梗塞。诊断为“腔隙性脑梗塞、脑萎缩、前列腺增大”经相关治疗后，病情好转出院。但此后头昏症状仍常反复发作，此次入院前15天患者感觉头昏症状加重，出现左侧肢体疼痛、夜间刺痛尤甚，眼花，不伴耳鸣、恶心呕吐、视物旋转，无面色潮红，无头痛、项背疼痛，无心悸、胸闷、胸痛，无气紧，无咳嗽咯痰，无

2、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，无意识丧失，无大小便失禁，无异常汗出等。不伴有行走困难、肌肉萎缩等症状。今日为求进一步康复治疗，遂到我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症”收入我科。入院症见：患者神清、神可、纳可、眠差、二便调，舌淡苔白、脉细涩。3、既往史：于20+年前患“慢性胃炎”，经治疗后（具体不详），未再发作。否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史，无输血史及外伤史。青霉素过敏史。预防接种史不详。4、中医望、闻、切诊:患者形体适中、神清、神可、纳可、眠差、二便调，舌淡苔白、脉细涩。5、体格检查：T：36.7℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：137/89m

3、mHg发育正常，营养中等，体型适中，自动体位，神清语晰，扶入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及瘀斑瘀点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻通畅，无鼻出血，耳鼻道未见异常分泌物。唇无紫绀，咽轻度充血，扁桃体无肿大。颈软对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。双侧胸廓扩张度、语颤一致。双肺叩诊清音,未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧约1cm处，无震颤及抬举样搏动。心界不大。心率66次/分，律齐，可闻及第二心音分裂，于心尖区闻及收缩期吹风样杂

4、音，于胸骨柄右侧第二肋间隙处闻及舒张期叹气样杂音。腹平软，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。脊柱无侧弯，四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。6、专科检查：神请，记忆力、定向力、计算力正常，瞳孔等大等圆，直径3mm,口角对称，伸舌偏左，露齿、鼓腮、闭眼、皱眉动作正常。未见水平及上下眼震。余颅N（-），指鼻实验(-)、左侧快速轮替试验欠灵活，闭目难立征（-）、跟膝胫试验（-）、双侧上下肢肌力5级、双侧肌张力正常，偏

5、身浅感觉、深感觉正常。双侧腱反射正常，余反射（-）。左侧巴宾斯基征（+）、其余病理征（-）、脑膜刺激征（-）。7、辅助检查：已查待回中医诊断：中风病----气虚血瘀证西医诊断：1、脑梗塞后遗症2、脑萎缩3、前列腺增生8、诊断依据中医辨病辨证依据：患者系老年男性，病程较长,起病急；因“反复头昏4+月，复发伴左侧肢体疼痛15天”入院，中医四诊合参，本病当属“中风”的范畴。患者平素体弱，正气亏虚，无力行血，血行不畅，脉络瘀阻、空虚，则血虚生风，发为中风。故本病当辨证为气虚血瘀证。西医诊断依据：1.老年男性，病程较长，起病急。以“反复头昏4+月，复发伴左侧肢体疼痛15天”入院。2.入院时感头昏症

6、状加重，出现左侧肢体疼痛、夜间刺痛尤甚，眼花，不伴耳鸣、恶心呕吐、视物旋转，无面色潮红，无头痛、项背疼痛，无心悸、胸闷、胸痛，无气紧，无咳嗽咯痰，无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，无意识丧失，无大小便失禁，无异常汗出等。不伴有行走困难、肌肉萎缩等症状。3.专科检查：神请，记忆力、定向力、计算力正常，瞳孔等大等圆，直径3mm,口角对称，伸舌偏左，露齿、鼓腮、闭眼、皱眉动作正常。未见水平及上下眼震。余颅N（-），指鼻实验(-)、左侧快速轮替试验欠灵活，闭目难立征（-）、跟膝胫试验（-）、双侧上下肢肌力5级、双侧肌张力正常，偏身浅感觉、深感觉正常。双侧腱反射正常，余反射（-）。左侧巴宾斯基征（+）、

7、其余病理征（-）、脑膜刺激征（-）。4.院外CT确诊患有脑梗塞。9、鉴别诊断中医鉴别诊断：此病应与中风中脏腑相鉴别，后者具有除半身不遂外，还有神志不清，神识昏蒙等症状，而本病仅有左侧患肢疼痛、夜间刺痛，头昏、眼花之症，患者神识清晰，精神可，纳可，眠差，二便调，故而本病为中风之中经络。西医鉴别诊断：该病应与脑出血相鉴别，后者常常在运动时发病，起病急，病情危重，而本病常于安静时发病，起病较缓，头部CT可明确诊断，故可鉴别。10、诊疗计划