中医对便秘的认识

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1、1中医对便秘的认识南京中医药大学附属医院江苏省中医院南京210029史仁杰一、便秘的病名中医认为便秘是大便秘结不通排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中便秘有很多名称如“大便秘”、“大便秘涩”、“大便难”、“大便结燥”、“大便结”、“大便闭结”、“大便燥结”、“阴结”、“阳结”、“大便不通”、“脾约”、“后不利”、“寒积”等等。在《内经》中有“大便不利”、“后不利”、“不便”之症状描述。《素问·厥论篇》曰“太阴之厥则腹满??胀后不利。”《素问·举痛论篇》曰“热气留于小肠肠中痛

2、瘅热焦渴则坚干不得出故痛而闭不通矣”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肾脉微急为不得前后”。自《伤寒论》后开始将便秘作为单独的病症进行论述而有“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等不同的称谓。《诸病源候论》将便秘称为“大便不通”此后的历代方书中也多用“大便不通”之名称。此后的著作中便秘的多种名称并存的情况很普遍。《万病回春·大便闭》将便秘称为“便闭”谓“身热烦渴大便不通者是热闭也久病人虚大便不通者是虚闭也因汗出多大便不通者精液枯竭而闭也风证大便不通者是风闭也老人大便不通者是血气枯燥而闭也虚弱并产妇及

3、失血、大便不通者血虚而闭也多食辛热之物大便不通者实热也”。在《杂病心法要诀·卷五》中更提出了“直肠燥”之病名谓“直肠结即燥屎巨硬结在肛门难出之燥也从导法治之”与现代医学的粪嵌塞相似。在便秘的诸多别名中如大便不利、大便燥结、后不利、大便结、大便闭结等通常其含义是明确的。但有些便秘的别名在不同的时代和不同的医籍中常有其特定的含义需要结合前后文内容加以辨析。如阴结在《景岳全书·秘结》中是指虚秘。凡阳虚阴凝传送失常或精血亏耗大肠干燥者均称阴结。在《医学心悟》是指寒邪凝结肠腑导致的便秘谓“冷闭者唇淡口和舌

4、苔白小便清喜热恶寒此名阴结”。在《注解伤寒论·辨脉法第一》中又是脉象名谓“脉累累如循长竿者名曰阴结也”。如阳结在《兰室秘藏》中是指胃肠邪实所致的便秘。《景岳全书·卷之三十四天集》云“阳结者邪有余宜攻宜泻”与实秘义同。阳结在《注解伤寒论·辨脉法第一》中是指脉象名。谓“脉蔼蔼如车盖者名曰阳结也”。2又如脾约出自《伤寒论》阳明篇共有两条。一是原文179条问曰“病有太阳阳明有正阳阳明有少阳阳明何谓也”答曰“太阳阳明者脾约是也正阳阳明者胃家实也少阳阳明者发汗利小便也。胃中燥实大便难是也。”二为原文第247

5、条“趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则鞕其脾为约麻子仁丸主之。”认为是其病机“胃中燥实”“胃气强”。成无己认为其病机是“胃强脾弱”谓“是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱约束津液不得四布但输膀胱致小便数而大便硬故曰脾约。”后世医家对于脾约也有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。笔者认为从麻仁丸组方来看是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。从组方可以看出胃中燥热积滞是本病基础因此这里的脾约不能作为脾弱理解。脾约主要为胃强所致而非脾之虚弱即脾因受胃中燥热津伤的影响而不能

6、正常发挥其输布、运化津液的功能致肠道津亏水津过散于肺津液但输膀胱故见便秘和尿频。小便数而大便鞕是津液输布上的问题而不是脾的运化功能变弱的问题。二、便秘的分类我国古代医家对便秘的分类法较多《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等。李东垣《兰室秘藏·卷下·大便结燥门》将便秘称为大便结燥分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。谓“结燥之病不一有热燥有风燥有阳结有阴结又有年老气虚津液不足而结燥者”。朱丹溪将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。《

7、丹溪治法心要·卷五》谓大便秘结“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。”《圣济总录》将便秘分为风秘、热秘、冷秘、虚秘四类。谓“大便秘涩盖非一证皆荣卫不调阴阳之气相持也。若风气壅滞肠胃干涩是谓风秘。胃蕴客热口糜体黄是谓热秘。下焦虚冷窘迫后重是谓冷秘。或因病后重亡津液或因老弱血气不足是谓虚秘。或肾虚小水过多大肠枯竭而多秘者亡津液也。或胃实燥结时作寒热者中有宿食也。治法虽宜和顺阴阳然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法不可偏废当审其证以治之。”《重订严氏济生方·秘结论治》将便秘分为五秘云“夫五

8、秘者风秘、气秘、湿秘、寒秘热秘是也。更有发汗利小便及妇人新产亡血走耗津液往往皆令人秘结。燥则润之涩则滑之秘则通之寒则温利之此一定之法也”。3《本草纲目·主治第三卷》将便秘分为热、风、血、湿、虚、阴、脾约、三焦约、前后关格”的不同。谓“大便燥结有热有风有气有血有湿有虚有阴有脾约三焦约前后关格”。《景岳全书》则认为便秘只分阳结、阴结足矣。谓“阳结阴结秘结一证在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说而东垣又有热燥风燥、阳结阴结之说此其立名太烦又无确据不得其要而徒滋疑惑不无为临证之害也。不知此证