山东省立-心内-张立平

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1、临床药师培训-病例分析病例分析患者，男，50岁，因胸闷3天，加重12小时于2007年2月22日入院.患者3天前活动时感胸闷，伴出汗，无胸痛、头痛、头晕，休息后可缓解，1天前来我院就诊，门诊给予乐脉颗粒、心达康等口服,效果不佳；12小时前出现胸闷，伴出汗，休息后无缓解，为持续性，至今晨急来我院就诊，门诊心电图检查示：V1-V3ST段抬高，I、aVL、V2-V6T波倒置，以“急性心肌梗死”收入院。既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常史，吸烟少量，饮酒史20年，白酒100-150ml/天，家族中无遗传病史可查。查体：

2、T36.5℃P98次/分R22次/分BP135/95mmHg自主体位，查体合作，神志清，精神可，双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率98次/分，心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软，双下肢无水肿。辅助检查：ECG（入院后）：V1-V5ST段上抬0.05—0.5mvI、avL、V2—V6T波倒置；心肌损伤标志物：CTnT7.23ng/ml，CK-MB117.6ng/ml，MYO181.80ng/ml。初步诊断，冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级(Killip分级)患者入院后未再诉胸闷，

3、无胸痛，心慌，嘱卧床，低盐低脂饮食，保持大便通畅，由于已超过再灌注治疗的时间窗，遂给予积极的抗血小板，抗凝，抗心肌缺血、调脂及抑制神经内分泌激活，系列ECG检查ST段有动态变化，实验室检查:尿糖4+，空腹血糖10.5mmol/L,糖化血红蛋白8.4%,总胆固醇4.42mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度脂蛋白2.53mmol/L，甘油三脂1.48mmol/L，根据患者血糖、尿糖异常情况请内分泌科会诊，遵嘱给予降糖药物瑞格列奈控制血糖，经查血糖谱，血糖控制满意，患者病情稳定并拒绝介入治疗，于2007年3月

4、10日出院。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死（广泛前壁）心功能Ⅰ级(Killip分级)2.糖尿病(2型)讨论：患者中年男性，有吸烟史，入院后复查糖化血红蛋白升高，有持续性胸闷伴出汗症状，心电图提示胸前导联相邻2个以上导联ST段抬高>0.1mV，心肌损伤标志物含量增高，根据病史及辅助检查，患者急性心肌梗死诊断很明确，治疗原则和方案得当;患者入院后一直未再述胸闷、无胸痛，心慌，饮食睡眠，大小便均无异常，病情较稳定。患者出院后，作为冠心病的二级预防，应长期服用阿斯匹林、β受体阻滞剂，他汀类和ACEI，如无禁忌

5、，ACEI应逐渐加大至最大耐受量，以延缓心室重构，改善预后，同时，由于糖尿病是冠心病的等危症，应积极控制血糖，合理膳食。根据中华医学会与美国心脏病学会的心肌梗死治疗指南：急性心肌梗死恢复后的所有患者均应采用饮食调节，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，同时建议早期给予调脂药物治疗，而最有效的药物是他汀类，多项大型临床试验提示：他汀类药物可降低血浆胆固醇水平以减慢动脉粥样硬化的进展或使原有病变减轻或消退，还可减少斑块中LDL-C含量，恢复血管内皮细胞功能，减轻炎症，增进粥样斑块稳定性。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高的患者，也见

6、于胆固醇正常的冠心病患者。不论性别、年龄、是否合并高血压、糖尿病或吸烟的患者使用他汀类治疗均可受益。临床药师培训-病例分析值得注意的是应用调脂药物的安全性问题。虽然他汀类药物具有良好的耐受性，但他的不良反应主要为对肝脏和肌肉的损害。他汀类对肝功能损害主要表现为转氨酶（ALT）升高，其发生与药物剂量大小有正相关。超过转氨酶正常上限3倍的发生率约为1%，一般在停药后2～3个月可恢复正常。因此主张在开始用药3～6个月时检查肝功能。如肝功能正常者,则应每6～12个月复查一次。他汀最严重的不良反应为肌病，其发生率约为0.1%，而且

7、与剂量有关。早期可表现为发热、全身不适；如继续服药可进一步导致横纹肌溶解、急性肾功能衰竭。诊断他汀药物所致的横纹肌溶解的指征为：患者有肌无力、肌痛、破行现象；血清肌酸激酶（CK）升高至正常上限的10倍以上。为防止出现上述不良反应，指南建议：开始剂量不宜过大；定期追踪患者有无肌痛、乏力的症状；定期监测转氨酶及肌酸激酶。该患者入院即给予辛伐他汀40mgqN口服，临床实验证实，阿托伐他汀和辛伐他汀的作用较强，但引起不良反应的机率也相对较高，且该服用剂量偏大，因此在其住院期间，我更加注意观察和询问患者服用辛伐他汀后的反应，出院之

8、前复查了肝功能和肌酸激酶，结果正常。嘱其出院后应定期复查，防止不良反应的发生。该患者由我分管，亲历了其住院诊疗的全过程,我每天提前半小时来到病房询问患者病情变化及药物治疗反应,为患者查体、测血压、行心电图检查,并向上级医师及时汇报情况;该患者，由于其入院前并无明显的“三多一少”症状，患者不了解自己患有糖尿病，并有善食