休克高热昏迷护理常规

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1、休克病人护理常规【护理诊断/问题】1、有效循环血量降低，组织低灌注2、低效型呼吸形态3、有感染的危险4、有误吸的危险5、体温过高或过热6、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、饮食护理⑴神志清的患者可以进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给予肠内营养或静脉营养；⑵避免误吸；⑶必要时禁食。2、休息与活动⑴保持环境安静、光线柔和，限制探视；⑵体位：平卧或仰卧中凹卧位，更换体位后密切观察病情。3、治疗护理⑴维持有效的通气功能①保持呼吸道通畅。②及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。③呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。④动态监测自

2、主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。⑵维持有效循环血量①快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用于扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。②准确记录24小时液体出入量、种类及每小时尿量。⑶应用血管活性药物的护理①在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。③如从外周静脉泵入血管活性药物，应严防药液渗漏。④使用血管活性药物期间，严密观察血压的变化，根据血压的波动调整药物的用量。4、观察要点⑴意识与瞳

3、孔⑵肢体温度和色泽⑶血压⑷心率、脉搏⑸呼吸、血氧饱和度⑹尿量⑺体温及全身状况5、维持体温的护理⑴注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利于复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。⑵高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。6、预防潜在性损伤感染、压疮、坠床或意外拔管7、心理护理：以稳定病人情绪，减轻病人痛苦，安抚家属。高热护理常规【护理诊断/问题】1.体温过高2.体液不足（的危险）3.有皮肤粘膜完整性受损（的危险）4.焦虑【护理措施】1.饮食护理给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食，鼓励患者多饮水。2.活动与休息卧床休息，限制活动

4、量；保持室内空气清鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，维持室温在18-22℃，湿度50-70％。3.药物治疗及护理⑴药物降温遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液、⑵物理降温在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴（有出血倾向者禁忌酒精擦浴）、冰水灌肠等。⑶注意药物的副作用，对年老体弱及患心血管疾病者应防止虚脱或休克现象。⑷实施降温措施30分钟后测量体温，并作好记录和交班。4.观察要点⑴定时测量体温每4小时测量一次，体温降至38.0-38.9℃者，4次／日；体温降至37.5-37.9℃者，3次／日；待体温恢复正常三日后改为1次／日

5、。⑵观察生命体征及伴随症状，如是否寒战，淋巴结肿大，出血，肝、脾肿大，结膜充血，单纯疱疹，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。⑶观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。5.心理护理⑴体温上升期，患者会产生进展、不安、害怕等心理护理反应。应如强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。⑵高热持续期尽量解出高热带来给患者的身心不适，满足患者合理的要求。6.其它⑴口腔护理鼓励多漱口，保持口腔清洁。对不能进食或昏迷患者行口腔护理3次／日。口唇干燥时可涂护唇油。⑵皮肤护理保持皮肤的清洁、干燥，协助其翻身，防止压疮等并发症。7.健康教育⑴告知患者及家属保证充足营养和

6、足量饮水的意义。⑵指导患者及家属识别体温异常的早期表现和体征。昏迷病人护理常规【护理诊断/问题】1.清理呼吸道无效2.有误吸的危险3.有感染的危险4.皮肤完整性受损的危险5.营养失调6.排便失禁【护理措施】1.饮食护理给予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流质食物；4-6次／日200-300ml／次。2.休息与活动⑴头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸；确保呼吸道通畅。⑵保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频、气压治疗，预防肢体血栓形成。⑶谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏；避免坠床；遵医嘱给予镇静剂，并适当约束以防止外伤；剪短指甲，以免抓伤。3.药物治疗护理⑴使

7、用血管活性药时应严格掌握药物浓度、速度，并及时记录生命体征的变化；加强巡视防止药物渗出发生组织坏死。⑵抗凝、溶栓治疗时注意有无出血倾向。⑶严格掌握各类脱水药的速度、甘露醇、甘油果糖等。4.观察要点⑴神志、瞳孔、T、P、R、BP、血氧饱和度。⑵皮肤黏膜有无压疮、感染等。⑶进食情况，有无呕吐、腹泻或便秘等。⑷并发症：呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡等。5.其他⑴保持床单清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。⑵眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤;张口呼吸者，用纱布覆盖。⑶腕带标识要准确、清楚。6.健康教育及出院指导

8、⑴保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。⑵定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。⑶定期门诊复诊。