漫谈中医对病证诊断(十二)

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1、漫谈中医对病证诊断(十二)本栏目特约主持人：哈孝贤研究员舌诊是望诊的重要内容，也是最具中医特色的诊断方法之一。舌是一个肌性器官，由很多横纹肌组成。分上下两面，上面叫舌背，中医称之为舌面；下面叫舌底。舌背可分为舌根、舌中、舌尖和舌边四部分，表面有一层半透明黏膜，黏膜形成的突起叫舌乳头。其中数目最多的叫丝状乳头，前人称之为白色“软刺”。分布在舌尖、舌体和舌边。它的表面常有角化和脱落，与食物残渣、唾液混布一起形成薄白的舌苔，另有菌状乳头，数目较少，多见于舌尖，因为血管丰富而呈红色，前人称之为红粒，是舌质变化的主要因素。舌底部的正中有

2、一条皱襞，叫舌系带。系带终点的两侧各有一个圆形小突起，叫舌下肉阜，其上有开口，左侧称金津，右侧称玉液，是胃津、肾液上朝的孔道。7舌是心之苗窍。心气通于舌，手少阴心经之别系舌本。心主血脉，而舌的脉络丰富；心主神明，而舌体的运动又受神的支配。故舌可以反映心、神的病变；舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。《内经》说：“脾所开于口，脾和则口能知五味矣。”故脾开窍于口。中医学认为，舌苔是胃气蒸发水谷之气上承于舌面而成。所以，舌能直接反映脾胃的运化功能。另外，足厥阴肝经络舌本，足少阴肾经挟舌本，足太阳膀胱经之经筋结于舌

3、本，肺系上达咽喉与舌根相连等等。至于其他内脏与舌的联系，也可以通过经络的关系得以实现。这就是望舌可以诊察脏腑疾病的依据。脏腑的生理病理反映于舌面，具有一定的分布规律。比较公允的说法是：舌尖属心肺、舌中属脾胃、舌根属肾、舌边属肝胆。《舌鉴辨证》说：“舌根主肾、命、大肠（应为小肠、膀胱）；舌中左主胃，右主脾；舌前面中间属肺，舌尖主心、心包络；舌边左主肝，右主胆。”总起来说，舌尖应上焦，舌中应中焦，舌根应下焦。这种以舌的脏腑分布来诊断内脏病变的方法，在临床上具有一定的参考价值。一、舌诊的内容7主要是观察舌质和舌苔两方面的变化。舌质是

4、指舌的肌肉和脉络组织；舌苔则是舌面上附着的一层苔状物，由胃气上蒸所生。正常的舌象是，舌色淡红，舌体柔软，活动自如，舌面有薄白而均匀、干湿适中的白苔。常描写为“淡红舌、薄白苔”。正常舌象是脏腑功能正常、气血津液充盈、胃气旺盛的反映。但在某些因素的影响下，也可能出现生理性变异。如老年人气血运行迟缓，舌色多暗红；儿童稚弱，舌多淡嫩，苔少易剥。由于先天禀赋不同，体质各有差异，舌质也有生理性异常的。如肥胖之人多见舌体胖大质淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。此外，尚有裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。如果没有相应的病理表现，也属先天性生理异常。不同

5、季节与地域环境不同，也会使舌象发生相应的改变，如暑季苔多厚；秋季苔多薄而偏干；冬季苔多湿润等。又如西北地区气候偏寒偏燥，东南地区偏热偏湿等，均会使舌象发生一定差异。（一）望舌质对诊察脏腑精气的盛衰存亡、判断疾病的预后转归，具有重要意义。望舌质，主要察其颜色、形态的异常。1.舌色包括淡红、淡白、红舌、绛舌、紫舌等。淡红舌的特征是，全舌淡红，白中透红，不浅不深，是气血调和的象征，常见于正常人。无论外感或内伤杂病见淡红舌，均表明病情轻浅或为向愈之兆。淡白舌指舌色浅淡，白多红少，或全无红色。主气血两虚或阳气虚弱。若舌白无血色者，称枯白

6、舌，主血脱夺气。色淡白而光莹洁净者，属气血两虚；淡白湿润，体胖而嫩者，属阳虚水湿内停；淡白少津的，属阳气虚损，津液不足。7红舌的特征是较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，也可只见于舌尖或舌两边。多属于热证，包括实热和虚热。舌体不小，舌色鲜红，多为实热；舌体瘦小，鲜红少苔，或光红无苔，或有裂纹为虚热；舌尖红，多为心火上炎；舌边红，多为肝经有热。绛舌即舌色深红，或略带暗红色。主里热深重，或阴虚火旺。在外感热病中，表明热邪入营血，里热亢盛，是热性病的极期。绛色越深，热势越重。内伤杂病出现绛舌，多属阴虚火旺证，常见于久病、

7、重病。故《辨舌指南》说：“绛而光亮者，胃阴亡也。”绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”紫舌可表现为全舌色紫，也可表现为局部紫斑。主血行不畅。发病有寒热之分。如红舌而隐现紫色的，为紫红舌；舌绛隐紫的，为绛紫舌。这两种舌色都表明热毒炽盛，内入营血，致使营阴受损，津液耗伤，气血壅滞所形成。因此，舌面多干枯少津。舌淡白而隐现紫色者，称淡紫舌，也称青紫舌，多由淡白舌转变而成，舌面常现湿润。可由阴寒内盛，血行凝滞，或阳气虚衰，血脉瘀滞所致。此外，全舌青紫的，多为全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点的，多为某局部血瘀。2.舌形指舌质的荣枯、老嫩、胖瘦

8、、点刺、裂纹、齿痕等方面的变化。7荣枯老嫩，是望舌时要首先注意的。舌体明润的为荣，说明津液充足；舌体干涸的为枯，说明津液已伤；舌体纹理粗糙或皱缩，坚敛而苍老的为老舌，多属实证、热证；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩的为嫩舌，不管舌苔是什么颜色，多属于虚证、寒证。胖瘦，是指舌体的胀大和瘦