24小时出入院记录

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1、24小时入出院记录（一）姓名熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-0209:00出院时间2010-12-0309:00病史陈述者患者本人主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。持续约数分钟休息后症状稍缓解。近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍

2、他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。入院查体：T36.5°CP82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清双肺呼吸音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。24小时入出院记录（二）入院后完善相关检查：BR：示白细胞3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常

3、，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。出院查体：心肺腹无特殊。出院诊断：1心血管神经症2高脂血症3甲状腺功能亢进症出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流2服药巩固：谷维素30mg口服每天三次辛伐他汀10mg口服每晚一次3内分泌科随诊4一月后复查血脂常规王琴2010-1

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