经伤椎椎弓根植骨联合后路伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折论文

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1、经伤椎椎弓根植骨联合后路伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折论文蔡亮熊东波付江明严朝华杨永华【摘要】目的探讨经伤椎椎弓根植骨联合后路伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法、原理和效果。方法2008年1月～2010年12月，我院手术治疗胸腰椎爆裂性骨折患者48例，男30例，女18例；平均年龄38.3岁。骨折部位：T117例，T1219例，L113例，L29例。按ASIA脊髓神经功能障碍分级标准：A级4例，B级5例.freelile方法的进钉点偏外。在水平面向内倾斜20°～25°，矢状位向尾侧倾斜15

2、°左右。开路器用手力逐渐进入，C形臂X线机透视下找到理想的矢状位进入方向。要求螺钉位于椎弓根内，不经过骨折线，尽可能进入椎体下份。伤椎螺钉一般选用较短的，长度仅能固定椎弓根全长或稍稍深入椎体后缘。伤椎椎弓根先植骨再置钉，伤椎用锥子及椎弓根探子经椎弓根进入椎体前中部，将伤椎椎弓根孔扩大至6mm以上，伤椎置植骨漏斗，配合使用植骨填塞装置，将自体骨绞碎，植入自体骨碎粒压实，使植入物均匀分布于前中柱。全部植入螺钉后，上下椎弓根钉撑开，按固定区的正常矢状面形态将棒预弯。旋转预弯棒，利用中间螺钉作为支点，将伤椎向

3、前推顶，纠正伤椎后突畸形及水平移位。31.3影像学评估正、侧位X线片用以骨折大体分类：骨愈合观察、畸形测量、即测量矢状面cobb角、额状面cobb角、伤椎高度、水平位移，并表达为正常的百分比。术前常规对伤椎椎体及椎弓根做CT扫描，观察椎弓根是否完整、突入椎管内骨块的形态及测量伤椎椎管阻塞面积。手术后伤椎CT扫描，观察伤椎椎弓根螺钉是否位于椎弓根内，伤椎骨折愈合情况、骨折块复位、椎管壁重塑及骨块吸收情况；测量伤椎椎管阻塞面积。1.4统计学处理手术前后平均伤椎高度、水平位移比较采用U检验；手术前后平均额状

4、面cobb角、矢状面cobb角比较采用spss10.5分析软件处理，采用配对t检验方法。2结果所有患者随访时间为3～36个月，平均18个月。伤椎高度和水平位移，术前、术后比较两组间差异有极显著性意义v＞2.56，p＜0.01；术前、术后额状面cobb角、矢状面cobb角两组间比较差异有显著性意义t＞2.805，p＜0.01。表明伤椎高度、水平位移和畸形角均较术前有显著改善。（见表1）表1.爆裂性骨折复位情况手术前、后的椎管形态变化见图。手术前后椎管面积依据CT测量并表达为正常的百分比。CT测量结果显示

5、手术前椎管面积平均为正常的43.7%，手术后椎管面积增加为正常的91.8%。脊髓神经功能变化:14例不完全截瘫病例全部有ASIA分类Ⅰ级以上的脊髓神经功能恢复，其中C级的9例中有6例进步到E级，D级的13例有11例进步到E级。全组无术后脊髓神经功能障碍加重。题图：一典型病人术前、术后x片和CT片病例男，37岁，L3爆裂性骨折。图a术前侧位X线片示椎体前中柱压缩，骨折椎后凸畸形。图b术前CT示上终板粉碎性骨折及椎管狭窄。图c术后侧位X线片示椎体高度恢复，后凸畸形消失，矢状面cobb角0度。图d术后CT示

6、骨折椎螺钉位于椎弓根内，可见“钉痕”现象，椎管内骨块部分复位。3讨论3.1经伤椎椎弓根植骨的必要性：胸腰椎爆裂性骨折单纯行椎弓根钉内固定后，虽能够恢复伤椎高度和外形，X线上可见伤椎高度恢复，但椎体内被挤压破坏的骨小梁和破碎的终板并未完全复位，造成的椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体。Denis强调椎体有缺损就要植骨，Dick也一直认为对脊柱骨折行短节段器械固定同时，为防止继发性损伤节段不稳，应经椎弓根作椎体内植骨。椎体内松质骨特性有别于弹性组织，塌陷的松质骨是不会恢复的。留下的空隙只有纤维组织充填，而不会骨

7、性愈合。在有内固定支撑时，只是部分的纤维连接。加上骨折椎体相邻的椎间盘破坏，使前中柱丧失了结构的完整性，容易发生内固定疲劳或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失。4因此，对胸腰椎爆裂型骨折行椎弓根钉固定的同时，必须重建椎体前、中柱稳定性。因此有学者强调，对胸腰椎骨折进行椎弓根钉固定的同时，应对伤椎做强化处理。53.2经伤椎椎弓根植骨的方法和原理：因自体骨有骨诱导作用，而且含有活细胞成分，在早期由颗粒状自体骨就可提供即刻骨强度，增加椎体前柱稳定性，后期通过自体骨内骨髓的骨诱导和传导，促进骨生成，所以向椎体内植入

8、自体骨能即时加固和稳定伤椎，并填充伤椎孔隙，避免了纤维组织，使骨折达到骨性愈合。自体骨的使用量取决于椎体压缩和复位程度，椎体压缩越多撑开复位越理想留下的空隙越大，需要的骨量也就越多，一般8-10g。在后路手术不加大创伤同时，重建了椎体原来形态，能即时增加椎体的骨容量和脊柱前中柱的抗压稳定性，达到间接的脊髓神经减压，防止术后内固定疲劳或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失。本组应用自体骨经椎弓根植骨，术后卧床4-6周，后配戴支具下地，经过3-36个月，平均18个月