关于印发《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理 ...

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1、舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程（试行）为完善基本医疗保险医药机构协议管理，规范定点医药机构的服务行为，根据国家、省、市基本医疗保险有关文件精神，结合我市实际，制定本办理规程。一、职能范围定点医药机构协议管理在舟山市人力资源和社会保障局管理监督下组织实施，由各级社会保险经办机构负责具体承办协议管理事务。市级社会保险经办机构全面负责组织全市定点医药机构协议管理评估和签约工作，并具体承办舟山市外医疗机构、舟山市内三级医疗机构、定海城区、新城、普陀山区域医药机构的协议管理事务。县（区）社会保险经办机构具

2、体承办行政辖区内其他医药机构的协议管理事务。二、申报条件申请参与协议管理的各类医药机构应具备以下条件：（一）依法取得卫生计生、市场监管、物价等部门规定的相关许可和证照，符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准；24（二）严格执行卫生计生、市场监管、物价等部门有关法律法规规定，具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件；（三）医药机构自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内（不足1年的自开办之日起、如有处罚时限的以处罚终止时间起）无相关部门行政处罚记录，未发生负二级以上完

3、全责任或主要责任的医疗事故；同一法人主体或同一法定代表人中的相应医药机构一年内无违规被暂停医保服务协议，或两年内无因违规被终止医疗保险服务协议记录。（四）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费，医药机构专业技术人员配备数量应符合国家有关要求；（五）具有整洁、宽敞的医药营业服务场所，服务项目、配备的药品应达到一定数量，能确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务；（六）按照《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》（附后）评分达到85分以上。三、办理流程各类医药机构可对照基本医疗

4、保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向管辖的社会保险经办机构提出申请签订服务协议。（一）所需材料1．《舟山市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》或《舟山市基本医疗保险定点零售药店签约申请书》；242．卫生计生、市场监管、物价等部门颁发的许可和证照副本及复印件，军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及复印件；3．按照《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表；4．经办机构所需的其他材料。（二）受理申请各级社会保险经办机构每年三月、九月的前

5、10个工作日内集中受理医药机构定点签约申请。经办机构应及时审核申请材料，如申报材料不齐全或不符合规定的，须告知申请单位需要补正的资料，申请单位应当在5个工作日内补正；逾期未补正的，视为自动撤回申请。（三）现场核实集中受理期结束后，经办机构在10个工作日内根据申请单位的自评情况完成现场察看，核实情况后提交定点医药机构协议管理评估工作小组。（四）组织评估医药机构协议管理评估工作小组由我市各级相关行政和经办部门人员、医疗保险专家、行业协会、人大政协代表、参保单位、参保人员代表（参保单位推荐或参保人员自荐，随机抽取）组

6、成。每年四月、十月，医药机构协议管理评估工作小组完成对申请单位的综合评估工作。24医保定点评估工作小组根据评估规则，依据申报资料、现场查访情况等，由小组成员现场打分，必要时可组织申报医药机构进行陈述。评估工作由纪检部门负责监督。评估实行回避制度，有直接利害关系者不能作为评估人员参加评估。同时，注重听取参保人、专家、行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。（五）结果公示评估结果在“舟山市社会保险信息网”公示。公示时间不少于5个工作日。公示期满无异议的，公布拟定点医药机构名单。（六）签约准备定点医药机

7、构签约前应做好以下准备：1、定点医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识和医保相关规定。2、定点医药机构应配备适应医保结算、监管、服务等要求的医院信息系统，并做好与我市医保系统的联调测试。（七）协商签约经办机构与定点医药机构平等沟通、协商谈判，就基本医疗保险定点服务协议条款达成一致。经办机构应及时与定点医药机构签订医疗保险定点服务协议，因医药机构原因一年内未能签订协议的视作自动放弃本轮定点。24经办机构应探索建立长期协议与短期协议相结合的动态协议管理机制，可与医保基金使用率高、医疗质量好、安全性高的医药机

8、构签订长期服务协议。（八）登记备案经办机构与定点医药机构签订服务协议后应报市人力社保行政部门备案并及时向社会公开签订医保定点服务协议医药机构名单。四、管理要求（一）各级社会保险经办机构根据公平、公正、公开原则开展医疗保险定点服务协议管理工作。（二）全市统一制定基本医疗保险服务协议格式，服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要符合医保医师