胰腺假性囊肿的内镜治疗进展

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1、胰腺假性囊肿的内镜治疗进展【摘要】胰腺假性囊肿可以由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺创伤、胰管阻塞等引起，对于胰腺假性囊肿的最佳治疗方案尚无确切的一致意见，目前内镜引流假性囊肿已被广泛接受，本文就胰腺假性囊肿的内镜治疗方法及其并发症与预防作一综述。【关键词】胰腺;假性囊肿;内镜治疗胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)是指在胰腺内或者胰腺周围的异常液体存留形成的囊腔，囊壁为腹膜、网膜或由炎性纤维结缔组织构成，囊壁内无上皮细胞衬托。胰腺假性囊肿占胰腺囊肿总数的2/3，10%～25%的急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿[1]，30%～40%的慢性胰腺炎并发假性

2、囊肿[2]。发生于急性胰腺炎的胰腺假性囊肿有85%可自行消散，而伴发于慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿少于10%的可以自行消散[3]。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、胰瘘、黄疸、假性动脉瘤形成、脾静脉或门静脉血栓[4]。胰腺假性囊肿的治疗方法有很多种,主要有内科治疗、外科治疗以及内镜治疗。内镜治疗慢性胰腺炎在国内外已广泛开展，其优势在于创伤小、安全性和治愈率高，术后并发症少,如果治疗不成功，对外科手术无特殊影响，可作为胰腺假性囊肿治疗的首选方法之一[5]。　　1内镜治疗的选择　　1.1内镜治疗胰腺假性囊肿的指征内镜治疗的指征目前并不统一，目前大多数人赞成以下指征[6]

3、。(1)无症状的胰腺假性直径超过5～6cm，持续存在超过6周，或者慢性酒精性胰腺炎患者囊肿直径大于4cm且有胰外并发症或疑似恶变;(2)假性囊肿压迫胃肠道壁，形成明显的腔内隆起;(3)假性囊肿壁已经成熟(囊肿已形成一定厚度的囊壁);(4)囊肿壁与胃肠道之间的距离不超过1cm;(5)假性囊肿与主胰管相通，可直接经十二指肠乳头进行引流[7]。　　1.2内镜引流的方案(1)证实病变确实是假性囊肿;(2)内镜医生与放射科医师合作;(3)充分告知患者风险;(4)如可能则行EUS;(5)作小的穿刺孔，用球囊扩张，用导丝保持通路，采用大的双猪尾支架。　　1.3内镜引流的相对禁忌症[8

4、](1)引流囊肿壁与胃腔距离超过1cm者;(2)多发假性囊肿，因为引起感染的风险很高;(3)有出血性疾病或凝血功能障碍者;(4)无症状者、体弱者和老人可观察和等待;　　1.4术前评估及穿刺时机胰腺假性囊肿术前评估目的主要是确定是否可行穿刺引流术，评价手术安全性，尽可能降低手术风险。术前通常行EUS检查。引流时机是有争议的问题,以往认为直径超过6cm，持续时间大于6周的假性囊肿应及时引流治疗，因为约40%～50%的急性假性囊肿可在6周内自行吸收，对于无症状假性囊肿行期待方针是合理的[9]。Vitas等[10]回顾了68例行期待治疗的胰腺假性囊肿的患者，这些患者中9%有严重

5、的并发症，并且都发生在病程的前8周内。这些病例中，未行干预而自愈的囊肿80%直径小于6cm。但是这一意见并未得到广泛的支持，有研究显示内科治疗12周不能恢复的假性囊肿并发症发生率高达60%。可以认为内镜治疗应等待4～6周使假性囊肿成熟，但也应根据患者的实际情况早期干预，如假性囊肿有症状、有并发症、进行性增大或者怀疑恶变者。急性胰腺假性囊肿如有症状，并且囊肿增大者需行治疗。慢性胰腺假性囊肿由于其较严重的并发症及相对少的自我消散，推荐诊断后短时间内引流。　　2内镜治疗引流方式选取　　自1975年Rodgers[11]首次描述胰腺假性囊肿的内镜治疗以来，内镜治疗已有许多研究报

6、道。其主要治疗方式有内镜下经乳头囊肿引流术、内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术及超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术。　　2.1内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术如果囊肿与胃或十二指肠广泛粘连，可经内镜行囊肿胃吻合术或囊肿十二指肠吻合术，即在囊肿和空腔脏器之间插入双腔的猪尾管以引流假性囊肿[12]。内镜治疗前应明确囊肿的位置，在内镜直视下用针状切开刀在胃肠道受压最明显的位置开一小口，置入导丝至囊肿内，气囊扩张后沿导丝置入适当的支架。该技术于1975年首先由国外学者应用于胰腺假性囊肿治疗，现已在临床广泛开展，具有疗效好、并发症少等优点。在选择经十二指肠或经胃壁时，原

7、则上根据囊肿同消化道的毗邻关系，选取最近点及突入消化道腔最明显处。因为具有较好的安全性，及在引流过程中易于保持持续垂直引流，更多学者倾向于经十二指肠引流。1995年Hoa等[14]报道内镜治疗假性囊肿33例，置入支架直径为5～7Fr,有效率为82%，并发率发生率为13.1%。　　2.2内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术(endoscopictranspapillarycystdrainage,ETCD)适用于与主胰管相同的胰腺假性囊肿。首先进行常规内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查，明确囊肿是否与主胰管相通，囊