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1、胸腰椎骨折前路重建手术近期并发症随着建筑和交通运输等现代化工业的蓬勃发展,脊柱脊髓损伤的发生率也飞速提高。外伤所致的脊柱骨折,因解剖关系,多发生在胸腰段,严重者导致脊柱失稳,脊髓神经根受压甚至断裂损伤。胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者,重建脊柱的稳定性以及脊髓神经减压是手术的主要目的。在生物力学上,作用于脊柱的力有80%~85%分配到前柱[1]。徐小雄等[2]对比胸腰段骨折前、后路重建术的临床疗效认为前路手术远期疗效更佳。前路手术能实现前柱的骨性融合并重建脊柱前柱的高度纠正畸形,日益受到脊柱外科专家的推崇。然而,
2、胸腰椎的前路减压与融合固定术仅始于上世纪七十年代,尚处于发展完善阶段。虽然其必要性和合理性已经获得公认,但对手术可能导致的并发症仍使一些医师裹足不前,近年胸腰椎骨折前路重建手术研究有所增加,然其近期并发症报道不多。我院自2003年以来,收治T�8~L�4骨折行前路椎体次全切脊髓减压植骨融合脊柱重建患者100余例,我们对胸腰椎骨折前路重建手术的近期并发症经历了一个逐步接触、认识、解决的过程,这些并发症包括术中出血、应激性消化道溃疡、腹胀或术侧下腹坠胀、气胸、脑脊液漏、感染、取骨区疼痛、取骨区渗出等,笔者加以总
3、结,供广大同仁借鉴。1术中出血6术中失血较多是前路重建手术的主要近期并发症,术前要充分准备血源,预防失血性休克发生。我们随机抽取100例胸腰椎骨折前路重建手术的患者进行统计,术中失血400~4500ml不等,失血性休克2例,经积极输血,扩容等抗休克处理,抢救成功。饶书城[3]认为术中易发生大量出血的部位有三:①节段血管:应在椎体侧壁上认清节段血管,先以尖刀切开结段动静脉上下方的筋膜,再以直角钳绕经动静脉之下,钳夹后切断,再用骨膜剥离器在血管残端深面向前后分离,使血管残端各显露出1cm左右一段,然后用4号丝线
4、仔细结扎,近心端作双重结扎,此为一重要操作常规,不可忽视;②椎体出血:切除椎体骨质时椎体出血在所难免。尽量减少出血的要点是先做好椎体的剥离并准备充分的手术野,再切除不出血的伤椎上下椎间盘,然后才切椎体作减压术;③静脉窦出血:切除椎体后壁之后,定会有椎管前纵窦破口出血。若能用神经剥离器在椎体后壁分离并保留后纵韧带,这静脉窦的破口只有一处。易用明胶海绵压住。如后纵韧带已破损或随椎体后壁一并切除,则静脉窦破裂处较多,出血也较多,仍采用明胶海绵压迫止血。一般在填塞明胶海绵并完成手术和缝合椎旁组织后出血即可停止。不必
5、试图结扎出血静脉窦,以免为止血而造成更多的出血。降温降压麻醉下手术也是减少出血的有效手段。6此外,出血多少与手术熟练程度、手术时机、是否取髂骨等相关。1.1手术熟练程度对2005年以前完成的32例和2005年后完成的68例进行统计分析,发现05年以前的病例术中出血(1778.13±957.06)ml较2005年后的病例出血(1101.47±560.51)ml明显要多,P<0.01,组间有显著差异。说明越往后,手术越熟练,手术时间越短,出血越少。1.2手术时机对受伤1周内手术和受伤1周后手术的病例也进行了统计
6、分析,发现受伤1周内手术的病例(40例)出血量1610.0±935.02ml较受伤1周后手术的病例(60例)出血量1123.3±576.77ml明显要多,P<0.01,组间有显著差异。宋跃明等[4]也认为:伤后一周左右椎管前静脉丛血管栓塞,手术出血明显减少,手术野较清晰,操作更安全。1.3是否取髂骨是否取髂骨也是影响出血量的原因之一,我们的统计显示取髂骨组(54例)术中出血量(1466.67±867.88)ml,未取髂骨组(46例)术中出血量(1143.48±6120.70)ml,P<0.05,组间有显著差
7、异。2应激性消化道溃疡6应激性消化道溃疡是重大手术或严重创伤常见的并发症,严重者引发消化道溃疡穿孔、大出血甚至休克死亡,对长期应用激素、非甾体类消炎镇痛药或有消化道溃疡病史的患者尤其要引起重视。我们曾发生1例应激性消化道溃疡大出血经与消化内科联合救治放控制病情。此后我们脊柱前路手术后常规早期应用奥美啦唑等预防,仅出现五例短暂大便潜血,未再出现消化道溃疡大出血。3腹胀或术侧下腹坠胀胸腰椎骨折患者出现腹胀很普遍,关群等[5]认为可能与术中对后腹膜的干扰有关,不需特殊处理,3~5d可自行缓解。我们考虑还有可能为腹
8、膜后血肿刺激所致,一般应用大承气汤或四磨汤口服液等行气药可几小时缓解。但有十余例出现术后持续术侧下腹坠胀,随访1~3年不能缓解,均为上腰椎或下胸椎骨折患者,考虑为术中损伤下部肋间神经引起腹部肌肉失神经支配致腹肌软弱麻痹。保护肋间神经可避免术侧下腹坠胀甚至肌疝发生。4感染我们曾发生内固定钉周感染和脓胸各一例。内固定钉周感染者经取出内固定物并抗炎治疗后愈合;脓胸患者经引流、消炎等治愈。究其原因,考虑为手术不熟练,术野
