微创颅内血肿清除技术在高血压脑出血治疗中的应用　

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1、微创颅内血肿清除技术在高血压脑出血治疗中的应用　【关键词】高血压脑出血;CT定位;微创颅内血肿清除术　　对高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科治疗，但疗效不满意，本世纪初神经外科医生努力探索外科治疗，从1993—2008年已有十余万例临床报道，对高血压脑出血的外科治疗探索研究，积累了较丰富的经验，通过CT片可直接了解出血情况并判断预后再结合临床表现即可确定相应的治疗对策。目前对高血压脑出血手术治疗及其指征的认识已渐趋一致，尤其微创颅内血肿清除技术。结合本院资料，现总结如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组124

2、例，男56例，女68例，年龄41~75岁，均为高血压脑出血，其中基底节区出血114例，丘脑出血3例，小脑3例，脑叶4例，出血量在基底节区和脑叶25~70ml,丘脑血肿5~15ml破入脑室系统并铸型，小脑5~10ml以上破入脑室系统并有脑积水，均有意识障碍和一侧肢体瘫痪，手术时间6h以内10例，6~24h106例，24h以上8例，术后能生活自理90%，中残5.2%，死亡1.6%。中途病情好转放弃治疗2.2%。　　1.2适应证[1]　　高血压脑出血(1)脑叶出血≥30ml;(2)基底节区出血≥25ml;(3)小脑出血≥10

3、ml;(4)丘脑出血≥10ml;(5)脑室内出血引起阻塞性脑积水，铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿虽然未达到手术指征量，但出现严重神经功能障碍者。　　2手术时机[2]　　高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6h以内)、早期(发病48h以内)和延期手术(发病48h以后)。关于手术时机的选择目前国内外学者意见也未统一，这与采取的手术方法不同有一定的关系，病理发现在发病6h后，与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧的小血管出血层，海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因

4、此认为在这些继发性变化出现之前清除血肿，可使血肿周围的脑实质的继发性损害降至最低程度。这对降低脑出血患者病死率，提高生存质量起着重要的作用。据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2%死于发病后24h，对脑出血患者早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用。鉴于这些原因，20世纪70年代后主张早期(发病48h以内)甚至超早期(发病6h以内)手术者日趋增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6h内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超

5、早期手术经验者，手术在发病6~7h后进行更为稳妥。　　2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对于手术时机做了以下说明：自发性脑出血，如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝的趋势或已发生脑疝者，应立即手术;如果病情趋于稳定，建议手术在发病6h左右进行，条件允许或病情进展的，可进行超早期手术;部分患者经内科治疗，生命体征基本稳定，但仍持续昏迷或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。　　3微创术全程治疗原则　　

6、3.1微创手术方案的选择　　应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量<50ml，可做单针穿刺。(2)丘脑出血<10ml，或基底节出血<20ml破入脑室者，只做单针脑室引流，再根据四脑室铸形的情况，决定是否做腰穿。(3)丘脑出血≥l0ml，基底节出血≥20ml破入脑室，做血肿穿刺+同侧脑室引流，双侧脑室铸型者做血肿穿刺+双侧脑室引流。(4)大量出血或不规则血肿选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，进行对口冲洗和引流。(5)大量出血破

7、入脑室可选择双针穿刺+脑室引流。(6)小脑出血，先做侧脑室引流，再行血肿穿刺。(7)硬膜外或硬膜下血肿，根据血肿量，选择单针或双针穿刺。(8)原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。　　3.2微创术中应注意的几个问题　　(1)注意保持颅内压平稳过渡，忌颅内压忽高忽低。(2)调控血压应缓和适度，使血压平稳过渡，忌忽高忽低，影响脑血流灌注。(3)努力维持体内环境稳定，忌血钾、血钠、血糖过高过低，忌过度脱水而出现脱水症，忌血红蛋白、红细胞过高，血液浓缩，忌短期内输入液体过多，根据24h尿量、颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每

8、小时入液量。(4)术中严格遵守无菌操作原则。　　4定位方法[3]　　避开重要血管和功能区，尽量选择在靠近血肿的颅骨部位或血肿距头皮最近的部位。　　4.1CT片定位法　　(1)确定颅表基线。根据CT片拍下的侧位头颅扫描示意图基线的骨性标志及外耳门、耳廓标志，确定基线，标出前后两点。(2)确定血肿穿刺平面。可以通过测量每层血肿的最大长