交锁髓内钉治疗肱骨骨折术后并发症的防治论文

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1、交锁髓内钉治疗肱骨骨折术后并发症的防治论文【摘要】探讨交锁髓内钉治疗肱骨骨折并发症的原因和防治方法。［方法］使用交锁髓内钉顺行或逆行治疗肱骨干骨折28例，其中12例闭合复位，16例切开或有限切开复位；顺行置钉20例，逆行置钉8例。［结果］28例均获随访，时间最短12个月，平均17个月。7例出现并发症，占25％，3例骨不愈合.freel以内，肩、肘关节功能恢复良好。感染1例钢板重新固定后，8个月愈合，上肢缩短约4cm，肘关节屈曲90°，肩关节活动良好。肩部疼痛，关节功能受限1例，取锁钉后消失。医源性桡神经损伤1例，术后6个月桡神经功能恢复。3典型病例(1)患者，女，

2、32岁，因骑自行车跌倒致左肱骨中下段骨折伴桡神经损伤于2002年5月7日入院，2d后在臂丛麻醉下行切开复位、国产7mm×220mm肱骨分叉式交锁髓内钉逆行内固定术。5月22日出院。术后5个月桡神经功能恢复，上肢功能恢复良好。2004年6月30日来院摄片骨折端分离、未见骨痂形成，拟骨不愈合入院作植骨手术，术中见：骨折固定良好，骨折端有大量肉芽组织，远端髓腔内有膜状组织，取出髓内钉，冲洗后，行植骨、双钢板固定，病理检查：髓腔膜状组织为大量纤维组织间骨质化，局部有骨痂形成。术后1年摄片见有骨痂形成(图1)。(2)患者，男，50岁，因坐三轮车被汽车撞伤致右肱骨中上段骨折、

3、右尺骨上段开放性骨折于2003年3月1日入院，7d后在臂丛麻醉下行闭合复位、国产7mm×230mm肱骨分叉式交锁髓内钉顺行内固定、尺骨斯氏针内固定术。3月25日出院。术后作肩、肘关节功能锻炼，术后14个月，2004年5月发现右上肢不能伸直，摄片见骨折处成角畸形、髓内钉折弯、骨痂形成较少。于2004年6月7日拟骨不愈合伴成角畸形、髓内钉折弯再次入院作植骨、重新固定手术，术中发现：骨折端有部分骨痂，无法将成角畸形恢复，用电钻在成角处钻孔并将髓内钉打穿后，纠正畸形、取出髓内钉、骨折端修整后钢板重新固定，术后8个月骨折愈合，2005年8月取出钢板，3年后肩、肘关节功能恢复

4、良好(图2)。4讨论4.1骨不愈合交锁髓内钉开放复位固定骨不愈合率10％，闭合复位固定发生率仅为2.3％［1］。本组发生骨不愈合3例，1例为闭合复位，2例为切开复位。骨折复位不良，骨折端软组织嵌入，手术剥离破坏髓外血运，过早动力化等均可导致骨不愈合［2］。因此，交锁髓内钉固定应尽可能行闭合复位，避免多次复位，防止折端软组织嵌入。由于肱骨为非负重骨，动力型固定对骨愈合延迟治疗效果不明显，本组2例骨愈合延迟改动力化后发生骨折分离，强调行静力型固定，并在两端锁钉完成前将骨折端压紧，可避免骨折分离，选择有限切开复位可减少剥离，防止对髓外血供的破坏，并可采用自体松质骨I期植

5、骨。取自体髂骨块修剪成长条形植骨于断端四周，有诱导成骨作用，可加速骨折的愈合。4.2交锁髓内钉断钉或折弯骨愈合前最严重的并发症之一是断钉。本组未发生断钉，但1例发生髓内钉折弯。可能的原因是：过度扩髓髓内钉丧失内夹板样作用而导致稳定性及骨强度下降，骨皮质厚度下降，降低了骨的弯曲和扭转度，应力集中则引起髓内钉折弯甚至折断。预防的方法是选择较粗及足够长的交锁钉［3］。本组病例选用分叉式空心髓内钉，由于合并尺骨近端骨折，肘关节伸屈受限，过度屈肘活动，造成髓内钉发生疲劳，强度减低而出现折弯。应强调进行有限扩髓，选择强度高的髓内钉，并正确指导病人进行功能锻炼。4.3感染感染是

6、交锁髓内钉术后最严重的并发症之一，笔者认为：(1)无菌操作不严格，手术时间过长，手术时止血不彻底，术后形成血肿，导致感染；(2)手术操作粗暴，加重组织损伤，术后软组织肿胀加重，继发组织坏死而引起感染；(3)高能量损伤常伴有皮肤与皮下软组织剥离、骨折粉碎骨膜与软组织分离，或骨折端自内而外压迫，也会造成局部组织坏死引起继发感染；(4)术后引流不充分、机体抵抗力差，也是不容忽视的易感因素。本组发生感染1例，该病例为伴有颅脑外伤的粉碎骨折病人，属高能量损伤，软组织损伤重，抵抗力差；手术时间过长，达4h左右，且失血较多；最终导致术后感染。所以，术中严格无菌技术，熟练手术操作

7、，缩短手术时间，减少术中出血，术前、术中应使用有效的抗生素，减少易感因素，可避免手术失败。4.4肩关节功能障碍顺行置钉固定，通过肩袖打入，对肩袖造成了损伤；髓内钉或锁钉的过多突出；术中开窗致大结节处骨折，均可引起肩关节功能障碍。本组1例因髓内钉突出过多，造成肩峰撞击，引起肩部疼痛，肩活动受限。因此，肱骨的髓内钉选择时不宜过长，否则不仅容易造成骨折端的分离和肱骨峡部的骨折，而且容易发展成肩峰撞击症［4］。应选择合适长度的交锁髓内钉，并将交锁钉尾端埋入骨面下0.5cm～1.0cm，可避免钉尾的撞击；对近端锁钉撞击，可在骨折初步愈合后，取出锁钉。术中开窗不应太靠近大结节

8、，以避免大