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1、以面部疼痛为首发症状的心肌梗死临床误诊误治2009年8月第22卷第8期Clinical—Misdifdgn?si譬:M…isthe—rap】gu2O0—9丝:一身出汗;双肺呼吸音清,未闻及干湿哕音,心界不大,心率快而不齐,心音强弱不等,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;腹部查体未见异常,双下肢无水肿.心电图示:心房波难以辨认,R—R间期不规整,QRS波群部分宽大畸形,部分正常,心室率160～210/min,肢体导联T波与主波方向相反.诊断为预激综合征伴快速心房颤动.予胺碘酮静脉滴注,同时予心电监护,持续吸氧,约50分钟后转复窦性心律.复查心电图示:窦性心律,P—R问期缩短,QRS波群增宽,
2、伴预激波.预激综合征合并快速心房颤动是恶性心律失常之一,其发作后正常房室结对心室的保护作用丧失,当附加束的不应期很短时,心室率很快,可引起血流动力学改变,出现循环衰竭,意识障碍,抽搐,晕厥,如不及时治疗,可诱发心室颤动,甚至猝死.文献报道,约l/3的预激综合征患者可发生心房颤动,明显高于普通群体…,如果将预激综合征并房颤误诊为单纯房颤,往往带来灾难性的后果.故及时,正确地诊断是实施有效救治的关键.预激综合征并心房颤动与一般性心房颤动的心室率雷同,有绝对不规律的特点,即R.R问距,R—R振幅及形态不同,诊断预激伴心房颤动主要依靠心电图检查,其特点如下:①心房颤动时一般旁道的不应期短,激动易
3、经旁道下传心室,心室率极快;②心房颤动常呈阵发性,反复性发生;③发作中可出现旁路传导与正常传导并存或交替出现,QRS波群表现为完全预激图形,典型预激图形及正常QRS的不同组合,具有多形性易变的特点;④R—R间期多变,绝对不等是预激综合征合并心房颤动的重要特征之一.分析本例误诊原因如下:①病史采集不细,患者有发作性心慌史1年余,且发病时呈突发突止,是典型室上性心动过速的表现,但接诊医师未详细询问病史,仅依据发病时出现的"突然晕厥,意识不清,四肢抽搐",考虑为"脑血管病"致误诊,才行头颅CT检查.②接诊病人后未仔细查体,仅凭临床症状,头颅CT无异常,诊断为癫痫,而未注意患者血压有无下降,心率
4、有无加快.如果接诊医师在患者就诊时及时监测血压,脉搏,便可发现血压偏低,心律不正常,做心电图检查即可明确诊断.③对晕厥,抽搐为首发症状的某些疾病缺乏足够的认识,在鉴别诊断上存在片面性,缺乏整体观念,未能综合分析病情.④凭经验治疗,忽视客观检查.本例为显性预激,心电图表现有明显的预激波,患者曾因心慌多次就诊,从未做心电图检查,第2次入院时病情较重,入院后亦未做电图检查,从而误诊,误治.我们认为门诊医师接诊病人后,要详细询问病史,认真查体,及时进行必要的医技检查,拓宽知识面,提高对疾病全面综合分析的能力,以减少误诊.参考文献:[1]何津.预激综合征并心房颤动误诊一例[J].临床误诊误治,20
5、06,19(5):31.[2]邓艳芳.预激综合征并快速型心房颤动误诊为冠心病[J].临床误诊误治,2007,20(2):60.(收稿时间:2009—04一I3)以面部疼痛为首发症状的心肌梗死苏锦云(73311部队科盾医院,福建石狮362700)[关键词]心肌梗死;面部疼痛;误诊;牙周炎[中图分类号]R542.22[文献标识码]B[文章编号]1002—3429(2009)08—0091-02【病例】男,56岁.因发作性左侧面部烧灼样疼痛11天,加重伴左上唇疼痛,呼吸困难,恶心6小时入院.11天前搬运货物时出现左侧面部(左眼眶下缘至左上嘴唇约4cm×4ca大小)烧灼样疼痛,持续10分钟后自行
6、缓解.3小时后上述症状再次出现,就诊于当地医院五官科,拟诊为三叉神经炎,治疗1周症状无明显改善.人院前4天在该院口腔科按牙周炎予对症处理4天无效.人院前6小时无明显诱因出现左侧面部疼痛加剧,呈烧灼样剧痛,伴出汗,呼吸困难,烦躁,恶心,急诊入我院.有轻度高血压病病史3年,间断口服降压药,血压控制在130～140/80～90mmHg,无糖尿病及肝,肾病史.查体:体温36.8℃,脉搏102/min,呼吸24/rain,血压160/100mmHg.面色苍白,出汗,意识清楚,呼吸急促,表情痛苦,颈软;双肺听诊未闻及干湿哕音,心界不大,心率102/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;
7、腹部查体未见异常,双下肢无水肿.急诊心电图检查示:V…导联ST段弓背抬高0.4—0.6mV,Ⅱ,Ⅲ,aVF导联ST段压低0.3mV,V导联T波倒置.查血糖6.0mmol/L,肌酸激酶826U/L,肌钙蛋白12.6g/L,甘油三酯5.02mmol/L.诊断:急性前壁心肌梗死,高血压病(I期).立即予尿激酶150万单位溶栓,硝酸甘油10txg/min静脉滴注,溶栓后予低分子肝素钙1万单位皮下注射.约1小时后症状明显改善.复查心电图:V…
